A A A

 

Powiatowy ZespÃ�łÅ‚ do Spraw Orzekania o NiepeÅ‚nosprawnoÅ›ci w Åšrodzie ÅšlÄ…skiej :

Osoba Odpowiedzialna - Kierownik Do Spraw Sekcji Orzekania i Informacji OsÃ�łb NiepeÅ‚nosprawnych   Pani Leokadia Brzozowska, ŁapuszyÅ„ska

Nr PokoÃ�łju :6

Nr Telefonu : 3172 529

1. został powołany zarządzeniem Starosty Powiatu Średzkiego Nr 30/2002 z dnia 26.06.2002r.,

2. aktualna siedziba zespołu : ul. Kilińskiego 28 w Środzie Śl. tel. 071-31 72 529,

3. petenci przyjmowani sÄ… od poniedziaÅ‚ku do piÄ…tku w godz. 7³⁰ do 15³⁰,

4. zespÃ�łÅ‚ liczy obecnie 15 specjalistÃ�łw

• przewodniczÄ…cego zespoÅ‚u,

• 7 lekarzy ( 1 pediatrÄ™, 1 internistÄ™, psychiatrÄ™, ortopedÄ™, otolaryngologa, neurologa, okulistÄ™ )

• 3 psychologÃ�łw

• pedagoga,

• doradcÄ™ zawodowego,

• 3 pracownikÃ�łw socjalnych

   ZespÃ�łÅ‚ wydaje odpowiednio orzeczenia o :

• niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci osÃ�łb, ktÃ�łre nie ukoÅ„czyÅ‚y 16 roku życia,

• stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci osÃ�łb, ktÃ�łre ukoÅ„czyÅ‚y 16 rok życia,

• wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„ osÃ�łb posiadajÄ…cych orzeczenia o inwalidztwie lub niezdolnoÅ›ci do pracy, o ktÃ�łrych mowa w art. 5 i 62 cytowanej niżej ustawy,

Aby uzyskać w/w orzeczenie należy zgłosić się do tut. Zespołu.

Prowadzony jest rejestr wnioskÃ�łw zÅ‚ożonych do ZespoÅ‚u, w ktÃ�łrym zaznaczone jest data wpÅ‚ywu wniosku, numer sprawy, imiÄ™ i nazwisko osoby, adres zamieszkania, wiek, wyksztaÅ‚cenie, zatrudnienie, cel skÅ‚adania orzeczenia, data posiedzenia skÅ‚adu, orzeczenie skÅ‚adu o zaliczeniu lub nie zaliczeniu do osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych lub do stopnia niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, charakter orzeczenia ( traÅ‚y czy okresowy) wskazania, data dorÄ™czenia orzeczenia, data wniesienia odwoÅ‚ania, orzeczenie tut. ZespoÅ‚u, orzeczenie organu odwoÅ‚awczego, data wydania legitymacji i inne uwagi.

Po wypeÅ‚nieniu w/w drukÃ�łw wraz z doÅ‚Ä…czonÄ… dokumentacjÄ… medycznÄ… ( np. karty informacyjne leczenia szpitalnego, karty porady specjalistycznej, konsultacje specjalistyczne, wyniki badaÅ„ radiologicznych, EEG itp., kopie orzeczenia innego organu) , należy zÅ‚ożyć w tut. Zespole.. Wniosek zostaje rozpatrzony nie pÃ�łÅºniej niż w terminie miesiÄ…ca od daty jego zÅ‚ożenia, do 2 m-cy w przypadku spraw szczegÃ�łlnie skomplikowanych lub wymagajÄ…cych badaÅ„ specjalistycznych lub innych konsultacji. Po zÅ‚ożeniu wniosku o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„ tut. ZespÃ�łÅ‚ zwraca siÄ™ do wÅ‚aÅ›ciwego organu o przesÅ‚anie kopii peÅ‚nego orzeczenia.

Po zarejestrowaniu wniosku i po dokonaniu jego wstÄ™pnej analizy przeprowadzonej przez lekarza orzecznika, zostaje ustalony termin posiedzenia zespoÅ‚u orzekajÄ…cego. Osoba zainteresowana otrzymuje wezwanie na posiedzenie co najmniej 14 dni przed dniem posiedzenia ze zwrotnym potwierdzeniem odbioru. Obecność jest obowiÄ…zkowa. Jeżeli stan zdrowia osoby nie pozwala jej na uczestnictwo na posiedzeniu skÅ‚adu orzekajÄ…cego i jest to poÅ›wiadczone zaÅ›wiadczeniem lekarskim oraz dokumentacja medyczna doÅ‚Ä…czona do wniosku jest wystarczajÄ…ca, można orzec zaocznie na podstawie posiadanej dokumentacji medycznej. Jedynie ubieganie siÄ™ o orzeczenie o wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„ wymaga osobistego stawiennictwa. ZaÅ›wiadczenie lekarskie doÅ‚Ä…czone do wniosku nie może być wydane wczeÅ›niej niż 30 dni przed dniem jego zÅ‚ożenia. Po posiedzeniu skÅ‚adu orzekajÄ…cego osobie zostaje wydane orzeczenie o zaliczeniu lub odmowa zaliczania do stopnia niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, zaliczenie lub odmowa zaliczenia do osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych lub orzeczenie o wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„.

Od powyższych orzeczeÅ„ przysÅ‚uguje stronie odwoÅ‚anie do WojewÃ�łdzkiego ZespoÅ‚u do Spraw Orzekania o NiepeÅ‚nosprawnoÅ›ci we WrocÅ‚awiu w terminie 14 dni od daty otrzymania orzeczenia za poÅ›rednictwem zespoÅ‚u, ktÃ�łry orzeczenie wydaÅ‚. Nie przysÅ‚uguje odwoÅ‚anie od orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„

Jeżeli osoba zÅ‚oży odwoÅ‚anie a po jego rozpatrzeniu tut. ZespÃ�łl uzna, że znalazÅ‚ podstawÄ™ do zamiany orzeczenia â€�ś wydaje nowe orzeczenie; jeżeli uzna, że nie znalazÅ‚ podstaw do zmiany orzeczenia - caÅ‚e akta sprawy zostajÄ… przesÅ‚ane do drugiej instancji , o czym pisemnie jest powiadomiona osoba zainteresowana.

Pracę Zespołu regulują:

A/ ustawa z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i spoÅ‚ecznej oraz zatrudnieniu osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych ( Dz. U. Nr 123, poz. 776 z pÃ�łÅºn. zm).

Zgodnie z art. 6a

1. Starosta w ramach zadaÅ„ z zakresu administracji rzÄ…dowej powoÅ‚uje i odwoÅ‚uje powiatowy zespÃ�łÅ‚ do spraw orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, zwany dalej ,,powiatowym zespoÅ‚em, po uzyskaniu zgody wojewody oraz przedkÅ‚ada wojewodzie informacje o realizacji zadaÅ„,

2. Wojewoda po zasiÄ™gniÄ™ciu opinii starostÃ�łw ustala obszar dziaÅ‚ania powiatowego zespoÅ‚u do spraw orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, ktÃ�łry może obejmować swoim zasiÄ™giem wiÄ™cej niż jeden powiat, oraz siedziby wyjazdowych skÅ‚adÃ�łw orzekajÄ…cych w powiatach, w ktÃ�łrych nie powoÅ‚ano powiatowego zespoÅ‚u,

3. Powiatowy zespÃ�łÅ‚ dziaÅ‚ajÄ…cy w mieÅ›cie na prawach powiatu może być nazwany ,,miejskim zespoÅ‚em do spraw orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci”. Przepis ust. 1 stosuje siÄ™ odpowiednio.

4. WojewÃ�łdzki zespÃ�łÅ‚ do spraw orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, zwany dalej ,,wojewÃ�łdzkim zespoÅ‚em”, powoÅ‚uje i odwoÅ‚uje wojewoda,

Zgodnie z ustawÄ… o rehabilitacji zawodowej i spoÅ‚ecznej oraz zatrudnieniu osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych ustala siÄ™ trzy stopnie niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci :

1. znaczny, do ktÃ�łrego zalicza siÄ™ osobÄ™ z naruszonÄ… sprawnoÅ›ciÄ… organizmu, niezdolnÄ… do pracy albo zdolnÄ… do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej i wymagajÄ…cÄ…, w celu peÅ‚nienia rÃ�łl spoÅ‚ecznych, staÅ‚ej lub dÅ‚ugotrwaÅ‚ej opieki innych osÃ�łb w zwiÄ…zku z niezdolnoÅ›ciÄ… do samodzielnej egzystencji,

2. umiarkowany, do ktÃ�łrego zalicza siÄ™ osobÄ™ z naruszonÄ… sprawnoÅ›ciÄ… organizmu, niezdolnÄ… do pracy albo zdolnÄ… do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej lub wymagajÄ…cÄ… czasowej albo częściowej pomocy innych osÃ�łb w celu peÅ‚nienia rÃ�łl spoÅ‚ecznych,

3. lekki, do ktÃ�łrego zalicza siÄ™ osobÄ™ o naruszonej sprawnoÅ›ci organizmu, powodujÄ…cej w sposÃ�łb istotny obniżenie zdolnoÅ›ci do wykonywania pracy, w porÃ�łwnaniu do zdolnoÅ›ci, jakÄ… wykonuje osoba o podobnych kwalifikacjach zawodowych z peÅ‚nÄ… sprawnoÅ›ciÄ… psychicznÄ… i fizycznÄ…, lub majÄ…ca ograniczenia w peÅ‚nieniu rÃ�łl spoÅ‚ecznych dajÄ…ce siÄ™ kompensować przy pomocy wyposażenia w przedmioty ortopedyczne, Å›rodki pomocnicze lub Å›rodki techniczne.

Osoby, ktÃ�łre nie ukoÅ„czyÅ‚y 16 rok życia zaliczane sÄ… do osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych, jeżeli majÄ… naruszonÄ… sprawność fizycznÄ… lub psychicznÄ… o przewidywanym okresie trwania powyżej 12 miesiÄ™cy, z powodu wady wrodzonej, dÅ‚ugotrwaÅ‚ej choroby lub uszkodzenia organizmu, powodujÄ…cÄ… konieczność zapewnienia im caÅ‚kowitej opieki lub pomocy w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych w sposÃ�łb przewyższajÄ…cy wsparcie potrzebne osobie w danym wieku.

W orzeczeniach o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci oraz o wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„ skÅ‚ad orzekajÄ…cy ustala wskazania w szczegÃ�łlnoÅ›ci do :

1. odpowiedniego zatrudnienia uwzględniającego psychofizyczne możliwości danej osoby,

2. szkolenia, w tym specjalistycznego,

3. zatrudnienia w zakładzie aktywności zawodowej,

4. uczestnictwa w terapii zajęciowej,

5. konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze oraz pomoce techniczne, ułatwiające funkcjonowanie danej osoby,

6. korzystania z systemu Å›rodowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji, przez co rozumie siÄ™ korzystanie z usÅ‚ug socjalnych, opiekuÅ„czych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych przez sieć instytucji pomocy spoÅ‚ecznych, organizacje pozarzÄ…dowe oraz inne placÃ�łwki,

7. konieczność stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji,

8. koniecznoÅ›ci staÅ‚ego wspÃ�łÅ‚udziaÅ‚u na co dzieÅ„ opiekuna w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji,

9. speÅ‚niania przez osobÄ™ niepeÅ‚nosprawnÄ… przesÅ‚anek okreÅ›lonych w art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. â€�ś prawo o ruchu drogowym.

10. niepełnosprawność osoby wymaga zamieszkania w oddzielnym pokoju

WÅ‚aÅ›ciwość miejscowÄ… zespoÅ‚u orzekajÄ…cego ustala siÄ™ wedÅ‚ug miejsca pobytu w przypadku osÃ�łb:

1. bezdomnych,

2. przebywajÄ…cych poza miejscem staÅ‚ego pobytu ponad dwa miesiÄ…ce ze wzglÄ™dÃ�łw zdrowotnych lub rodzinnych,

3. przebywających w zakładach karnych i poprawczych,

4. przebywajÄ…cych w domach pomocy spoÅ‚ecznej i oÅ›rodkach wsparcia w rozumieniu przepisÃ�łw o pomocy spoÅ‚ecznej.

B/ rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 lipca 2003r. w sprawie orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności ( Dz. U. Nr 139, poz.1328)

Rozporządzenie określa:

1. szczegÃ�łÅ‚owe zasady wydawania orzeczeÅ„ o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci lub o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, oraz orzeczeÅ„, o ktÃ�łrych mowa w art. 5a wyżej cytowanej ustawy, tryb postÄ™powania przy orzekaniu, skÅ‚ad i sposÃ�łb powoÅ‚ywania i odwoÅ‚ywania czÅ‚onkÃ�łw zespoÅ‚Ã�łw orzekajÄ…cych a także sposÃ�łb dziaÅ‚ania powiatowych i wojewÃ�łdzkich zespoÅ‚Ã�łw orzekajÄ…cych o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci lub o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

2. rodzaj i zakres wymaganych kwalifikacji czÅ‚onkÃ�łw zespoÅ‚u orzekajÄ…cego oraz tryb postÄ™powania przy wydawaniu zaÅ›wiadczeÅ„ uprawniajÄ…cych do orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci lub o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci,

3. warunki organizacyjne i techniczne pomieszczeÅ„ dla zespoÅ‚Ã�łw orzekajÄ…cych, zapewniajÄ…ce dostÄ™p do tych pomieszczeÅ„ osobom niepeÅ‚nosprawnym,

4. tryb przeprowadzania szkoleÅ„ i minima programowe dla specjalistÃ�łw powoÅ‚anych do zespoÅ‚Ã�łw orzekajÄ…cych oraz wyboru oÅ›rodkÃ�łw szkoleniowych upoważnionych do prowadzenia szkoleÅ„,

5. standardy w zakresie kwalifikowania oraz postępowania dotyczącego orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności, a także oznaczenia symboli przyczyn niepełnosprawności,

6. wzory i terminy skÅ‚adania informacji o realizacji zadaÅ„ i, o ktÃ�łrych mowa w art.6a ust.1 i art. 6c ust.7 ustawy ,

7. wzÃ�łr legitymacji dokumentujÄ…cych niepeÅ‚nosprawność lub stopieÅ„ niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

oraz organy uprawnione do ich wystawiania,

Od 2000r. do 30.09.2005r. wydano Å‚Ä…cznie 4.094 orzeczenia.

W tym :

Osoby, ktÃ�łre ukoÅ„czyÅ‚y 16 rok życia:

• do lekkiego stopnia niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci zaliczono 1.115 osoby,
• do umiarkowanego stopnia niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci zaliczono 863 osÃ�łb,
• do znacznego stopnia niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci zaliczono 429 osoby
• odmÃ�łwiono zaliczenia do w/w stopni niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci 313 osobom

Dzieci, ktÃ�łre nie ukoÅ„czyÅ‚y 16 roku życia:

- zaliczono do osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych 1.030 dzieci

- nie zaliczono do osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych 344 dzieci,

Wydano 1.111 legitymacji osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych.

Wzory drukÃ�łw wraz z wyjaÅ›nieniem stanowiÄ… odpowiednio zaÅ‚Ä…czniki Nr 3 â€�ś 8

Osoba, ktÃ�łra ukoÅ„czyÅ‚a 16 rok życia i chce posiadać orzeczony stopieÅ„ niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci winna zgÅ‚osić siÄ™ do tut. ZespoÅ‚u i pobrać nastÄ™pujÄ…ce druki :

• wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

• zaÅ›wiadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb zespoÅ‚u

Załącznik nr 3

Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Nr sprawy .................. Åšroda Åšl. ..............

ImiÄ™ i nazwisko .......................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................

Adres zamieszkania ...............................................................................................................

Nr PESEL ...............................................................................................................................

Nr i seria dowodu osobistego ...................................................................................................

Do Powiatowego Zespołu do Spraw

Orzekania o Niepełnosprawności

w Åšrodzie Åšl.

Zwracam siÄ™ z proÅ›bÄ… o wydanie mi orzeczenia o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci dla celÃ�łw:*

• szkolenia,

• odpowiedniego zatrudnienia,

• korzystania z rehabilitacji,

• korzystania z systemu pomocy spoÅ‚ecznej,

• koniecznoÅ›ci zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i Å›rodki pomocnicze,

• uczestnictwa w warsztatach terapii zajÄ™ciowej,

• korzystania z systemu Å›rodowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji,

• inne ( jakie ? ) .....................................................................................................

Uzasadnienie wniosku:

1. sytuacja społeczna :

stan cywilny ......................................................................................................

stan rodzinny ....................................................................................................

zdolność do samodzielnego funkcjonowania :

samodzielnie z pomocÄ…

1/ wykonywanie czynności samoobsługowych x x

2/ prowadzenie gospodarstwa domowego x x

3/ poruszanie się w środowisku x x

2. korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego niezbędne wskazane zbędne

x x x

3. sytuacja zawodowa :

wykształcenie ...........................................................................................................

zawÃ�łd .......................................................................................................................

obecne zatrudnienie .....................................................................................................

1. informacja o posiadaniu prawa jazdy lub pozwolenia na kierowanie tramwajem.............

....................................................................................................................................................

Oświadczenie , że:

1. pobieram świadczenie ( nie pobieram)* z ubezpieczenia społecznego:

jakie ? ...................................................................................................................................

od kiedy ..............................................................................................................................

2. aktualnie toczy się ( nie toczy się)* w mojej sprawie postępowanie przed innym organem orzeczniczym, podać jakim ..................................................................................................

................................................................................................................................................

3. składałem ( nie składałem) uprzednio wniosek o ustalenie stopnia niepełnosprawności:

jeżeli tak, to kiedy ..........................................................................................................

........................................, jakim skutkiem .......................................................................

4. mogę ( nie mogę)* samodzielnie przybyć na posiedzenie składu orzekającego. ( Jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenia lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału posiedzeniu z powodu obłożnej i długotrwałej choroby).

5. W razie stwierdzonej przez zespÃ�łÅ‚ orzekajÄ…cy koniecznoÅ›ci wykonania badaÅ„ dodatkowych, konsultacji specjalistycznych, uzupeÅ‚niajÄ…cych zÅ‚ożone zaÅ›wiadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie bÄ™dÄ…cego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem Å›wiadomy wymogu ponoszenia ich kosztÃ�łw we wÅ‚asnym zakresie.

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenia prawdy.

......................................................

podpis osoby zainteresowanej lub

jej przedstawiciela ustawowego

• niepotrzebne skreÅ›lić

załącznik nr 4

Zaświadczenia lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb

Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności

( Uwaga! Zaświadczenie jest ważne 30 dni od daty wystawienia do dnia złożenia w Zespole )

ImiÄ™ i nazwisko ...................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia .....................................................................................................

Adres zamieszkania .............................................................................................................

Numer PESEL ......................................................................................................................

Nr i seria dowodu osobistego ..............................................................................................

1. Rozpoznanie choroby zasadniczej

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Przebieg schorzenia podstawowego, stopieÅ„ uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego, stadium zaawansowanej choroby, zastosowane leczenia i rehabilitacja â€�ś rodzaje, czas trwania, pobyty w szpitalu, sanatorium

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Uszkodzenia innych narzÄ…dÃ�łw i ukÅ‚adÃ�łw, choroby wspÃ�łÅ‚istniejÄ…ce

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Ocena wynikÃ�łw leczenia, rokowania ( trwaÅ‚ość uszkodzeÅ„, możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym zakresie

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Wykaz wykonanych badań dodatkowych, potwierdzonych rozpoznanie stanowiących załącznik do niniejszego zaświadczenia

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załączonych do zaświadczenia

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Od kiedy pacjent posiada dokumentacjÄ™ medycznÄ… ? (rok) ......................................................

Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenia ? (rok) .............

W/w Pan/i wymaga opieki osoby drugie ze względu na niemożność samodzielnej egzystencji.

TAK / NIE*

W/w Pan/i jest trwale niezdolny do odbycia podrÃ�łÅ¼y celem udziaÅ‚u w posiedzeniu zespoÅ‚u do spraw orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci.

TAK / NIE*

U W/w Pan/i nastÄ…piÅ‚o istotne pogorszenie stanu zdrowia od czasu poprzedniego badania przez zespÃ�łÅ‚

TAK / NIE*

.............................................

pieczÄ…tka i podpis lekarza

• niepotrzebne skreÅ›lić

 

WzÃ�łr wypeÅ‚niony:

Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Nr sprawy .................. Åšroda Åšl. .06.06.2003....

ImiÄ™ i nazwisko ..................Jan Nowak .........................................................................

Data i miejsce urodzenia ....12.08.1956r. OÅ‚awa .........................................................

Adres zamieszkania ........... ul. KrÃ�łtka 17/6, Rakoszyce ..........................................

Nr PESEL....................... 56081257475 .....................................................................

Nr i seria dowodu osobistego ............WL 8764998 ..................................................

Do Powiatowego Zespołu do Spraw

Orzekania o Niepełnosprawności

w Åšrodzie Åšl.

Zwracam siÄ™ z proÅ›bÄ… o wydanie mi orzeczenia o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci dla celÃ�łw:*

• szkolenia,

• odpowiedniego zatrudnienia,

• korzystania z rehabilitacji,

• korzystania z systemu pomocy spoÅ‚ecznej,

• koniecznoÅ›ci zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i Å›rodki pomocnicze,

• uczestnictwa w warsztatach terapii zajÄ™ciowej,

• korzystania z systemu Å›rodowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji,

• inne ( jakie ? ) .....................................................................................................

Uzasadnienie wniosku:

2. sytuacja społeczna :

stan cywilny ... kawaler ...........................................................................

stan rodzinny .........1 osoba .........................................................................

zdolność do samodzielnego funkcjonowania :

samodzielnie z pomocÄ…

1/ wykonywanie czynności samoobsługowych x x

2/ prowadzenie gospodarstwa domowego x x

3/ poruszanie się w środowisku x x

2. korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego niezbędne wskazane zbędne

x x x

3. sytuacja zawodowa :

wykształcenie ..........zawodowe ..........................................................................

zawÃ�łd .................mechanik samochodowy ..........................................................

obecne zatrudnienie ........ nie pracuje ...................................................

2. informacja o posiadaniu prawa jazdy lub pozwolenia na kierowanie tramwajem.............

............................... nie posiada ..........................................................................................

Oświadczenie , że:

6. pobieram świadczenie ( nie pobieram)* z ubezpieczenia społecznego:

jakie ? ................... nie pobieram .........................................................................

od kiedy ..............................................................................................................................

7. aktualnie toczy się ( nie toczy się)* w mojej sprawie postępowanie przed innym organem orzeczniczym, podać jakim ............. nie toczy się .....................................................

................................................................................................................................................

8. składałem ( nie składałem) uprzednio wniosek o ustalenie stopnia niepełnosprawności:

jeżeli tak, to kiedy ..... nie składałem ..........................................................................

........................................, jakim skutkiem .......................................................................

9. mogę ( nie mogę)* samodzielnie przybyć na posiedzenie składu orzekającego. ( Jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenia lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału posiedzeniu z powodu obłożnej i długotrwałej choroby).

10. W razie stwierdzonej przez zespÃ�łÅ‚ orzekajÄ…cy koniecznoÅ›ci wykonania badaÅ„ dodatkowych, konsultacji specjalistycznych, uzupeÅ‚niajÄ…cych zÅ‚ożone zaÅ›wiadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie bÄ™dÄ…cego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem Å›wiadomy wymogu ponoszenia ich kosztÃ�łw we wÅ‚asnym zakresie.

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenia prawdy.

.......JAN NOWAK.......................

podpis osoby zainteresowanej lub

jej przedstawiciela ustawowego

• niepotrzebne skreÅ›lić

Przedstawiciel ustawowy dziecka do 16 roku życia, ktÃ�łry chce aby dziecko zostaÅ‚o zaliczone do osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych, co bÄ™dzie uprawniaÅ‚o do pobierania zasiÅ‚ku pielÄ™gnacyjnego czy zasiÅ‚ku staÅ‚ego winien pobrać druki :

• wniosek o wydanie orzeczenia o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

• informacjÄ™ o zakresie opieki i pielÄ™gnacji sprawowanej nad dzieckiem przez osobÄ™ ubiegajÄ…cÄ… siÄ™ o zasiÅ‚ek

• zaÅ›wiadczenia lekarskie o stanie zdrowia dziecka wydane dla potrzeb zespoÅ‚u

załącznik nr 5

Wzory drukÃ�łw:

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

Nr sprawy ........................... ............................. data ................

ImiÄ™ i nazwisko dziecka ..............................................................................................................

Nr PESEL dziecka ......................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia dziecka ................................................................................................

Adres zamieszkania dziecka .......................................................................................................

ImiÄ™ i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka ................................................................

Nr PESEL przedstawiciela ustawowego dziecka ........................................................................

Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego dziecka ..........................................................

.......................................................................................................................................................

Nr i seria dowodu osobistego przedstawiciela ustawowego dziecka ............................................

do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania

o Niepełnosprawności w Środzie Śląskiej

Zwracam siÄ™ z uprzejmÄ… proÅ›ba o wydanie orzeczenia o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci dla celÃ�łw :

• zasiÅ‚ku pielÄ™gnacyjnego;

• inne ( jakie ?) ..............................................................................................................

Oświadczam, że :

1. dziecko pobiera / pobierało * zasiłek pielęgnacyjny,]

2. składano / nie składano* uprzednio wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

kiedy ....................................................................................................................................

z jakim skutkiem ...................................................................................................................

3. dziecko może / nie może * przybyć na badanie przedmiotowe ( jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenia lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby);

4. w razie stwierdzenia przez zespÃ�łÅ‚ orzekajÄ…cy koniecznoÅ›ci wykonania badaÅ„ dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupeÅ‚niajÄ…cych zÅ‚ożone zaÅ›wiadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie bÄ™dÄ…cego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem Å›wiadomy wymogu ponoszenia ich kosztÃ�łw we wÅ‚asnym zakresie.

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lud zatajenie prawdy.

Do wniosku dołączam posiadaną dokumentację medyczną dotyczącą stanu zdrowia dziecka.

.................................................

podpis przedstawiciela

ustawowego dziecka

*niepotrzebne skreślić

 

Załącznik nr 6

INFORMACJA

o zakresie opieki i pielęgnacji sprawowanej nad dzieckiem

przez osobę ubiegająca się o zasiłek

Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o zasiłek ..............................................................

ImiÄ™ dziecka............................................. ur. ..................................................................

I Zakres sprawowanej opieki i pielęgnacji :

1. dziecko jest leżące , porusza siÄ™ samodzielnie,* o kulach*, na wÃ�łzku inwalidzkim*, z pomocÄ… drugiej osoby*;

2. przyjmuje pokarmy: samodzielnie*, jest karmione przez drugÄ… osobÄ™*, wymaga stosowania specjalnej diety* ( jakiej) .........................................................................................................................

3. rodzaj ograniczenia innych czynności ( np. mycie się, ubieranie, załatwianie czynności fizjologicznych) ........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. rodzaj i czÄ™stotliwość zabiegÃ�łw pielÄ™gnacyjnych wykonywanych w ciÄ…gu dnia

...................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. rodzaj i liczba zabiegÃ�łw rehabilitacyjno â€�ś leczniczych wykonywanych w domu i poza domem w ciÄ…gu dnia*, tygodnia*, miesiÄ…c*

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. częstotliwość wizyt lekarskich w domu*, poza domem* w tygodniu* miesiącu*

.......................................................................................................................................

II Sytuacja społeczna dziecka :

1. dziecko uczÄ™szcza*, nie uczÄ™szcza * do przedszkola: ogÃ�łlnodostÄ™pnego*, integracyjnego*, specjalnego* w wymiarze ............. godzin dziennie*, tygodniowo,

2. dziecko uczÄ™szcza do szkoÅ‚y ogÃ�łlnodostÄ™pnej* , integracyjnej*, specjalnej* - samodzielnie*, niesamodzielnie*, w wymiarze........... godzin tygodniowo;

Korzysta* nie korzysta * z nauczania indywidualnego w wymiarze ....... godzin dziennie*, tygodniowo*;

3. korzysta*, nie korzysta* ze Å›wietlicy szkolnej*, stoÅ‚Ã�łwki szkolnej*.

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem.

 

Data : Podpis osoby ubiegającej się o zasiłek

Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej Miejscowość .....................................

Data...................................................

Załącznik nr 7

Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka

wydane dla potrzeb

Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności

( Uwaga! Zaświadczenia jest ważne 30 dni od daty wystawienia do dnia złożenia w Zespole )

ImiÄ™ i nazwisko dziecka ......................................................................................................

Data i miejsce urodzenia .....................................................................................................

Adres zamieszkania ...........................................................................................................

1. Rozpoznanie choroby zasadniczej

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Przebieg schorzenia podstawowego

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Uszkodzenie innych narzÄ…dÃ�łw i ukÅ‚adÃ�łw, choroby wspÃ�łÅ‚istniejÄ…ce

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Rokowanie ( możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Używane zaopatrzenie ortopedyczne, środki pomocnicze i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Wykaz wykonanych badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych, innej dokumentacji medycznej istotnej dla oceny zdrowia dziecka ( w załączeniu)

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................

pieczÄ…tka i podpis lekarza

wystawiającego zaświadczenia

WzÃ�łr wypeÅ‚niony:

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

Nr sprawy ........................... ...Åšroda ÅšlÄ…ska.......................... data ....17.04.2003............

ImiÄ™ i nazwisko dziecka ...............Jan Nowak .................................................................

Nr PESEL dziecka ............ 941011287011 ..................................................................

Data i miejsce urodzenia dziecka ...........11.10.1994.r SÅ‚awa .............................................

Adres zamieszkania dziecka ............. Buczki 48, 55-400 Nowa WieÅ› ...............................

ImiÄ™ i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka ......Ewa Nowak .......................

PESEL ....................................73021408561................

Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego dziecka ......Buczki 48, 55-400 Nowa WieÅ›..

.......................................................................................................................................................

Nr i seria dowodu osobistego przedstawiciela ustawowego dziecka WL 6759860 .............

do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania

o Niepełnosprawności w Środzie Śląskiej

Zwracam siÄ™ z uprzejmÄ… proÅ›ba o wydanie orzeczenia o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci dla celÃ�łw :

• zasiÅ‚ku pielÄ™gnacyjnego;

• inne ( jakie ?) ..............................------------..................................................................

Oświadczam, że :

5. dziecko pobiera / pobierało * zasiłek pielęgnacyjny,]

6. składano / nie składano* uprzednio wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

kiedy ..............22.06.2002r. ...........................................................................

z jakim skutkiem ......pozytywnym ...........................................................................

7. dziecko może / nie może * przybyć na badanie przedmiotowe ( jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenia lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby);

8. w razie stwierdzenia przez zespÃ�łÅ‚ orzekajÄ…cy koniecznoÅ›ci wykonania badaÅ„ dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupeÅ‚niajÄ…cych zÅ‚ożone zaÅ›wiadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie bÄ™dÄ…cego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem Å›wiadomy wymogu ponoszenia ich kosztÃ�łw we wÅ‚asnym zakresie.

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lud zatajenie prawdy.

Do wniosku dołączam posiadaną dokumentację medyczną dotyczącą stanu zdrowia dziecka.

Ewa Nowak

.................................................

podpis przedstawiciela

ustawowego dziecka

*niepotrzebne skreślić

INFORMACJA

o zakresie opieki i pielęgnacji sprawowanej nad dzieckiem

przez osobę ubiegająca się o zasiłek

Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o zasiłek .......Ewa Nowak..............................................

ImiÄ™ dziecka...Jan Nowak.......................... ur. .......11.10.1994r. .......................................

I Zakres sprawowanej opieki i pielęgnacji :

1. dziecko jest leżące , porusza siÄ™ samodzielnie,* o kulach*, na wÃ�łzku inwalidzkim*, z pomocÄ… drugiej osoby*;

2. przyjmuje pokarmy: samodzielnie*, jest karmione przez drugÄ… osobÄ™*, wymaga stosowania specjalnej diety* ( jakiej) ...........................................................................

3. rodzaj ograniczenia innych czynności ( np. mycie się, ubieranie, załatwianie czynności fizjologicznych) ...........................................................................................

....................................nie występują ...........................................................................

.....................................................................................................................................

4. rodzaj i czÄ™stotliwość zabiegÃ�łw pielÄ™gnacyjnych wykonywanych w ciÄ…gu dnia

.....inhalacje 2x dziennie podawanie lekÃ�łw 3x dziennie, oklepywanie,............

................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. rodzaj i liczba zabiegÃ�łw rehabilitacyjno â€�ś leczniczych wykonywanych w domu i poza domem w ciÄ…gu dnia*, tygodnia*, miesiÄ…c*

...............inhalacje w Poradni Alergologicznej 2 x w miesiÄ…cu ...............................................................................................................................................................................................................................................................................

6. częstotliwość wizyt lekarskich w domu*, poza domem* w tygodniu* miesiącu*

........................................ 1 raz .....................................................................

II Sytuacja społeczna dziecka :

4. dziecko uczÄ™szcza*, nie uczÄ™szcza * do przedszkola: ogÃ�łlnodostÄ™pnego*, integracyjnego*, specjalnego* w wymiarze ............. godzin dziennie*, tygodniowo,

5. dziecko uczÄ™szcza do szkoÅ‚y ogÃ�łlnodostÄ™pnej* , integracyjnej*, specjalnej* - samodzielnie*, niesamodzielnie*, w wymiarze...12...... godzin tygodniowo;

Korzysta* nie korzysta * z nauczania indywidualnego w wymiarze ....... godzin dziennie*, tygodniowo*;

6. korzysta*, nie korzysta* ze Å›wietlicy szkolnej*, stoÅ‚Ã�łwki szkolnej*.

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem.

Data : Podpis osoby ubiegającej się o zasiłek

Ewa Nowa

17.04.2003r.

 

ZespÃ�łÅ‚ wydaje rÃ�łwnież legitymacje dla osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych. W tym celu należy pobrać wniosek o wydanie legitymacji, doÅ‚Ä…czyć kopiÄ™ orzeczenie o grupie inwalidzkiej, stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, częściowej niezdolnoÅ›ci do pracy czy też niezdolnoÅ›ci do pracy i samodzielnej egzystencji, i jeÅ›li jest to osoba powyżej 16 roku życia winna doÅ‚Ä…czyć jedno zdjÄ™cie.

Załącznik nr 8

WzÃ�łr druku.

Wniosek

o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej

miejscowość.........................

data .....................................

ImiÄ™ i nazwisko ...........................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia..............................................................................................................

Adres zamieszkania ....................................................................................................................

PESEL ........................................................................................................................................

Dane przedstawiciela ustawowego osoby niepełnosprawnej

ImiÄ™ i nazwisko ..........................................................................................................................

Adres zamieszkania ...................................................................................................................

Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności

w Åšrodzie Åšl.

Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie następującego dokumentu:

Orzeczenie nr .......................................... z dnia ...................................................................

Wydane przez .........................................................................................................................

O zaliczeniu do .......................................................................................................................

Na okres do ............................................................................................................................

Proszę o wpisanie symbolu przyczyny niepełnosprawności .................. *

Do wniosku zaÅ‚Ä…czam kserokopiÄ™ orzeczenia, jedno zdjÄ™cie ( dotyczy osoby, ktÃ�łra ukoÅ„czyÅ‚a 16 rok życia ) i przedkÅ‚adam do wglÄ…du oryginaÅ‚ orzeczenia.

....................................................

podpis wnioskodawcy

WzÃ�łr wypeÅ‚niony

Wniosek

o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej

miejscowość...Buczki........

data ...12.06.2003r.........

ImiÄ™ i nazwisko ..............Jan Kowalski ......................................................................

Data i miejsce urodzenia.........12.06.1978r. Kruki ....................................................

Adres zamieszkania ...............ul. KrÃ�łtka 25/6, 55-318 Ujazd ..................................

PESEL ..................................78061214151.................................................................

Dane przedstawiciela ustawowego osoby niepełnosprawnej

ImiÄ™ i nazwisko ..........................................................................................................................

Adres zamieszkania ...................................................................................................................

Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności

w Åšrodzie Åšl.

Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie następującego dokumentu:

Orzeczenie nr .......9145/1999r...... z dnia .......14.03.2001r. .....................

Wydane przez ......Zakład Ubezpieczeń Społecznych w Środzie Śl. ...........

O zaliczeniu do ......I grupy inwalidzkiej.......................................................

Na okres do ...............30.10.2006r. ...............................................................

ProszÄ™ o wpisanie symbolu przyczyny niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci ...... 05 â€�ś R ........ *

Do wniosku zaÅ‚Ä…czam kserokopiÄ™ orzeczenia, jedno zdjÄ™cie ( dotyczy osoby, ktÃ�łra ukoÅ„czyÅ‚a 16 rok życia ) i przedkÅ‚adam do wglÄ…du oryginaÅ‚ orzeczenia.

 

Jan Kowalski

....................................................

podpis wnioskodawcy

Osoba, ktÃ�łra posiada ważne orzeczenia o zaliczeniu do jednej z grup inwalidÃ�łw, niezdolnoÅ›ci do pracy w gospodarstwie rolnym (orzeczenia KIZ i ZUS - I, II. III grupa inwalidzka, orzeczenia KRUS wydane przed 1 stycznia 1998r. ) , oraz orzeczenia o niezdolnoÅ›ci do pracy ( orzeczenia ZUS ) może ubiegać siÄ™ o wydanie orzeczenia dla celÃ�łw korzystania z ulg i uprawnieÅ„ na podstawie odrÄ™bnych przepisÃ�łw.

W tym celu należy pobrać wniosek i dołączyć do wniosku kopię w/w orzeczenia.

Nowy załącznik:

WzÃ�łr wniosku :

Wniosek prosimy wypełnić pismem drukowanym

Nr sprawy ................................... ...........................................

miejscowość i data

Nr wniosku ...................................

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA DO ULG

I UPRAWNIEÅĆ� OSÃ�śB POSIADAJÄ„CYCH ORZECZENIA O INWALIDZTWIE
LUB NIEZDOLNOÅšCI DO PRACY

ImiÄ™ .............................................................................................................................................

Nazwisko ..................................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................

Nr PESEL ...................................................................................................................................

Nr i seria dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość :.................

.....................................................................................................................................................

Adres zamieszkania lub pobytu ponad 2 miesiÄ…ce :

Miejscowość ....................................................................... nr kodu ...........................................

Ulica ........................................................................, nr mieszkania ............................................

Adres do korespondencji : .........................................................................................................

Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień i oświadczam, że :

1. Posiadam ważne orzeczenie wydane przez ................................................................

Nr .................................................................... dnia .......................................................

2. o zaliczeniu do :

1. I grupy inwalidzkiej, co oznacza całkowitą niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji:*

TAK / NIE

2. II grupy inwalidzkie, co oznacza całkowita niezdolność do pracy :*

TAK / NIE

3. III grupy inwalidzkiej, co oznacza częściową niezdolność do pracy;*

TAK / NIE

3. orzeczenia wydano :

1. na trwałe

2. okresowo i ważne jest do dnia .......................................................................................

Cel ubiegania się o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień :

................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

Oświadczam, że :

1. aktualni toczy siÄ™ / nie toczy siÄ™ * w mojej sprawie postÄ™powanie przed innym organem orzeczniczym â€�ś jakim .........................................................................................................

2. składałem/łam / nie składałem/łam * w związku z art. 5a ust. 4 w/w ustawy, wniosku o ustalenie stopnia niepełnosprawności: jeżeli tak, to należy podać gdzie, kiedy i z jakim skutkiem ................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

3. zostałem/ łam pouczony/a, że zgodnie z art. 5a ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o

rehabilitacji zawodowej i spoÅ‚ecznej oraz zatrudnieniu osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych (Dz. U.

Nr 123, poz. 776 z pÃ�łÅºn. zm.), od orzeczenia wydanego na podstawie art. 5a w/w ustawy

• nie przysÅ‚uguje odwoÅ‚anie

4. dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy.

.................................................

podpis wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić

WzÃ�łr wypeÅ‚niony :

Wniosek prosimy wypełnić pismem drukowanym

Nr sprawy ................................... .. Åšroda Åšl. 12.08.2003r......

miejscowość i data

Nr wniosku ...................................

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA DO ULG I UPRAWNIEÅĆ� OSÃ�śB POSIADAJÄ„CYCH ORZECZENIA O INWALIDZTWIE
LUB NIEZDOLNOÅšCI DO PRACY

ImiÄ™ ...... KAROL ...............................................................................................

Nazwisko ......KOWALSKI .................................................................................

Data i miejsce urodzenia ... 25.04.1969r. Wrocław .............................................

Nr PESEL .... 69042546907.....................................................................................

Nr i seria dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość :.................

...... DB 3546780 ...................................................................................................

Adres zamieszkania lub pobytu ponad 2 miesiÄ…ce :

Miejscowość ..... Udanin............................................ nr kodu ...........55-340 ....................

Ulica ..... Wagonowa ........................................, nr mieszkania ........13/4 ...........................

Adres do korespondencji : .......................................................................................................

Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień i oświadczam, że :

4. Posiadam ważne orzeczenie wydane przez ..... Zakład Ubezpieczeń społecznych .....

Nr ... 10095863 ..................................................... dnia ......30.11.2000r. .......................

5. o zaliczeniu do :

4. I grupy inwalidzkiej, co oznacza całkowitą niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji:*

TAK / NIE

5. II grupy inwalidzkie, co oznacza całkowita niezdolność do pracy :*

TAK / NIE

6. III grupy inwalidzkiej, co oznacza częściową niezdolność do pracy;*

TAK / NIE

6. orzeczenia wydano :

3. na trwałe

4. okresowo i ważne jest do dnia ................................--------..........................................

Cel ubiegania się o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień :

............. zniżka do przejazdÃ�łw PKS i za abonament telefoniczny........................................ .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Oświadczam, że :

5. aktualni toczy siÄ™ / nie toczy siÄ™ * w mojej sprawie postÄ™powanie przed innym organem orzeczniczym â€�ś jakim .........................................................................................................

6. składałem/łam / nie składałem/łam * w związku z art. 5a ust. 4 w/w ustawy, wniosku o ustalenie stopnia niepełnosprawności: jeżeli tak, to należy podać gdzie, kiedy i z jakim skutkiem ..........Zakład Ubezpieczeń Społecznych Środa Śl. 30.11.2000r. .................

...............................................................................................................................................

7. zostałem/ łam pouczony/a, że zgodnie z art. 5a ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o

rehabilitacji zawodowej i spoÅ‚ecznej oraz zatrudnieniu osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych (Dz. U.

Nr 123, poz. 776 z pÃ�łÅºn. zm.), od orzeczenia wydanego na podstawie art. 5a w/w ustawy

• nie przysÅ‚uguje odwoÅ‚anie

8. dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy.

Karol Kowalski

.................................................

podpis wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić