logo
Wersja dla niedowidzących
  Powiat średzki (śląski)
Choose language:       
corner
Statystyki
Rejestr zmian
Mapa strony
Instrukcja biuletynu
Pliki do pobrania
corner
  
corner corner
corner corner
 E-Wokanda
 POWIAT
plus Dane podstawowe
minus Statut Powiatu Średzkiego
minus Zakres kompetencji
minus Majątek i struktura własnościowa powiatu
plus Organy powiatu
plus Terminy i porządek sesji Rady Powiatu, posiedzeń Zarządu Powiatu oraz Komisji stałych Rady Powiatu
minus Lista Gmin
plus Kontrole
 STAROSTWO
minus Struktura organizacyjna
minus Starosta Powiatu Średzkiego
minus Wicestarosta Powiatu Średzkiego
minus Skarbnik Powiatu
minus Sekretarz Powiatu
minus Organizacja Urzędu
plus Wydziały Starostwa
minus Informacje Urzędu
 PRAWO LOKALNE
minus Opinie Regionalnej Izby Obrachunkowej
plus Budżet
plus Akty prawa miejscowego
plus Zarządzenia
plus DODATKOWE WZORY DOKUMENTÓW
minus Dziennik Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej
minus Dziennik Urzędowy Rzeczypospolitej Polskiej Monitor Polski
 INNE
minus WYBORY 2006
minus WYBORY 2010
plus Komenda Powiatowa Państwowej Straży Pożarnej
minus Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego
plus Jednostki organizacyjne
minus Powiatowa Stacja Sanitarno- Epidemiologiczna
minus Lista kandydatów
minus Rejestry i ewidencje
plus Instrukcja obsługi biuletynu
minus Elektroniczna Skrzynka Podawcza
minus Redakcja Biuletynu
minus Obieg dokumentów
 Urzędy Centralne
minus Spis adresów
 Nabór do pracy
minus Aktualne rekrutacje
minus Postępowania w toku
minus Wyniki postępowań
minus Archiwum rekrutacji
 Informacje
plus Uchwały
plusPrzetargi
plusOgłoszenia
plusObwieszczenia
 Sprawy do załatwienia
 Wzory dokumentów
 Podział administracyjny kraju
 Urzędy pracy w Polsce
 Urzędy skarbowe w Polsce
A A A


 

Powiatowy ZespÃłÅ‚ do Spraw Orzekania o NiepeÅ‚nosprawnoÅ›ci w Åšrodzie ÅšlÄ…skiej :


  1. został powołany zarządzeniem Starosty Powiatu Średzkiego Nr 30/2002 z dnia 26.06.2002r.,

  2. aktualna siedziba zespołu : ul. Kilińskiego 28 w Środzie Śl. tel. 071-31 72 529,

  3. petenci przyjmowani są od poniedziałku do piątku w godz. 730 do 1530,

  4. zespÃłÅ‚ liczy obecnie 15 specjalistÃłw

  • przewodniczÄ…cego zespoÅ‚u,

  • 7 lekarzy ( 1 pediatrÄ™, 1 internistÄ™, psychiatrÄ™, ortopedÄ™, otolaryngologa, neurologa, okulistÄ™ )

  • 3 psychologÃłw

  • pedagoga,

  • doradcÄ™ zawodowego,

  • 3 pracownikÃłw socjalnych


   ZespÃłÅ‚ wydaje odpowiednio orzeczenia o :

  • niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci osÃłb, ktÃłre nie ukoÅ„czyÅ‚y 16 roku życia,

  • stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci osÃłb, ktÃłre ukoÅ„czyÅ‚y 16 rok życia,

  • wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„ osÃłb posiadajÄ…cych orzeczenia o inwalidztwie lub niezdolnoÅ›ci do pracy, o ktÃłrych mowa w art. 5 i 62 cytowanej niżej ustawy,


Aby uzyskać w/w orzeczenie należy zgłosić się do tut. Zespołu.

Prowadzony jest rejestr wnioskÃłw zÅ‚ożonych do ZespoÅ‚u, w ktÃłrym zaznaczone jest data wpÅ‚ywu wniosku, numer sprawy, imiÄ™ i nazwisko osoby, adres zamieszkania, wiek, wyksztaÅ‚cenie, zatrudnienie, cel skÅ‚adania orzeczenia, data posiedzenia skÅ‚adu, orzeczenie skÅ‚adu o zaliczeniu lub nie zaliczeniu do osÃłb niepeÅ‚nosprawnych lub do stopnia niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, charakter orzeczenia ( traÅ‚y czy okresowy) wskazania, data dorÄ™czenia orzeczenia, data wniesienia odwoÅ‚ania, orzeczenie tut. ZespoÅ‚u, orzeczenie organu odwoÅ‚awczego, data wydania legitymacji i inne uwagi.

Po wypeÅ‚nieniu w/w drukÃłw wraz z doÅ‚Ä…czonÄ… dokumentacjÄ… medycznÄ… ( np. karty informacyjne leczenia szpitalnego, karty porady specjalistycznej, konsultacje specjalistyczne, wyniki badaÅ„ radiologicznych, EEG itp., kopie orzeczenia innego organu) , należy zÅ‚ożyć w tut. Zespole.. Wniosek zostaje rozpatrzony nie pÃłÅºniej niż w terminie miesiÄ…ca od daty jego zÅ‚ożenia, do 2 m-cy w przypadku spraw szczegÃłlnie skomplikowanych lub wymagajÄ…cych badaÅ„ specjalistycznych lub innych konsultacji. Po zÅ‚ożeniu wniosku o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„ tut. ZespÃłÅ‚ zwraca siÄ™ do wÅ‚aÅ›ciwego organu o przesÅ‚anie kopii peÅ‚nego orzeczenia.

Po zarejestrowaniu wniosku i po dokonaniu jego wstÄ™pnej analizy przeprowadzonej przez lekarza orzecznika, zostaje ustalony termin posiedzenia zespoÅ‚u orzekajÄ…cego. Osoba zainteresowana otrzymuje wezwanie na posiedzenie co najmniej 14 dni przed dniem posiedzenia ze zwrotnym potwierdzeniem odbioru. Obecność jest obowiÄ…zkowa. Jeżeli stan zdrowia osoby nie pozwala jej na uczestnictwo na posiedzeniu skÅ‚adu orzekajÄ…cego i jest to poÅ›wiadczone zaÅ›wiadczeniem lekarskim oraz dokumentacja medyczna doÅ‚Ä…czona do wniosku jest wystarczajÄ…ca, można orzec zaocznie na podstawie posiadanej dokumentacji medycznej. Jedynie ubieganie siÄ™ o orzeczenie o wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„ wymaga osobistego stawiennictwa. ZaÅ›wiadczenie lekarskie doÅ‚Ä…czone do wniosku nie może być wydane wczeÅ›niej niż 30 dni przed dniem jego zÅ‚ożenia. Po posiedzeniu skÅ‚adu orzekajÄ…cego osobie zostaje wydane orzeczenie o zaliczeniu lub odmowa zaliczania do stopnia niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, zaliczenie lub odmowa zaliczenia do osÃłb niepeÅ‚nosprawnych lub orzeczenie o wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„.

Od powyższych orzeczeÅ„ przysÅ‚uguje stronie odwoÅ‚anie do WojewÃłdzkiego ZespoÅ‚u do Spraw Orzekania o NiepeÅ‚nosprawnoÅ›ci we WrocÅ‚awiu w terminie 14 dni od daty otrzymania orzeczenia za poÅ›rednictwem zespoÅ‚u, ktÃłry orzeczenie wydaÅ‚. Nie przysÅ‚uguje odwoÅ‚anie od orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„

Jeżeli osoba zÅ‚oży odwoÅ‚anie a po jego rozpatrzeniu tut. ZespÃłl uzna, że znalazÅ‚ podstawÄ™ do zamiany orzeczenia “ wydaje nowe orzeczenie; jeżeli uzna, że nie znalazÅ‚ podstaw do zmiany orzeczenia - caÅ‚e akta sprawy zostajÄ… przesÅ‚ane do drugiej instancji , o czym pisemnie jest powiadomiona osoba zainteresowana.


Pracę Zespołu regulują:


A/ ustawa z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i spoÅ‚ecznej oraz zatrudnieniu osÃłb niepeÅ‚nosprawnych ( Dz. U. Nr 123, poz. 776 z pÃłÅºn. zm).


Zgodnie z art. 6a

  1. Starosta w ramach zadaÅ„ z zakresu administracji rzÄ…dowej powoÅ‚uje i odwoÅ‚uje powiatowy zespÃłÅ‚ do spraw orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, zwany dalej ,,powiatowym zespoÅ‚em, po uzyskaniu zgody wojewody oraz przedkÅ‚ada wojewodzie informacje o realizacji zadaÅ„,

  2. Wojewoda po zasiÄ™gniÄ™ciu opinii starostÃłw ustala obszar dziaÅ‚ania powiatowego zespoÅ‚u do spraw orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, ktÃłry może obejmować swoim zasiÄ™giem wiÄ™cej niż jeden powiat, oraz siedziby wyjazdowych skÅ‚adÃłw orzekajÄ…cych w powiatach, w ktÃłrych nie powoÅ‚ano powiatowego zespoÅ‚u,

  3. Powiatowy zespÃłÅ‚ dziaÅ‚ajÄ…cy w mieÅ›cie na prawach powiatu może być nazwany ,,miejskim zespoÅ‚em do spraw orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci”. Przepis ust. 1 stosuje siÄ™ odpowiednio.

  4. WojewÃłdzki zespÃłÅ‚ do spraw orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, zwany dalej ,,wojewÃłdzkim zespoÅ‚em”, powoÅ‚uje i odwoÅ‚uje wojewoda,


Zgodnie z ustawÄ… o rehabilitacji zawodowej i spoÅ‚ecznej oraz zatrudnieniu osÃłb niepeÅ‚nosprawnych ustala siÄ™ trzy stopnie niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci :

  1. znaczny, do ktÃłrego zalicza siÄ™ osobÄ™ z naruszonÄ… sprawnoÅ›ciÄ… organizmu, niezdolnÄ… do pracy albo zdolnÄ… do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej i wymagajÄ…cÄ…, w celu peÅ‚nienia rÃłl spoÅ‚ecznych, staÅ‚ej lub dÅ‚ugotrwaÅ‚ej opieki innych osÃłb w zwiÄ…zku z niezdolnoÅ›ciÄ… do samodzielnej egzystencji,

  2. umiarkowany, do ktÃłrego zalicza siÄ™ osobÄ™ z naruszonÄ… sprawnoÅ›ciÄ… organizmu, niezdolnÄ… do pracy albo zdolnÄ… do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej lub wymagajÄ…cÄ… czasowej albo częściowej pomocy innych osÃłb w celu peÅ‚nienia rÃłl spoÅ‚ecznych,

  3. lekki, do ktÃłrego zalicza siÄ™ osobÄ™ o naruszonej sprawnoÅ›ci organizmu, powodujÄ…cej w sposÃłb istotny obniżenie zdolnoÅ›ci do wykonywania pracy, w porÃłwnaniu do zdolnoÅ›ci, jakÄ… wykonuje osoba o podobnych kwalifikacjach zawodowych z peÅ‚nÄ… sprawnoÅ›ciÄ… psychicznÄ… i fizycznÄ…, lub majÄ…ca ograniczenia w peÅ‚nieniu rÃłl spoÅ‚ecznych dajÄ…ce siÄ™ kompensować przy pomocy wyposażenia w przedmioty ortopedyczne, Å›rodki pomocnicze lub Å›rodki techniczne.


Osoby, ktÃłre nie ukoÅ„czyÅ‚y 16 rok życia zaliczane sÄ… do osÃłb niepeÅ‚nosprawnych, jeżeli majÄ… naruszonÄ… sprawność fizycznÄ… lub psychicznÄ… o przewidywanym okresie trwania powyżej 12 miesiÄ™cy, z powodu wady wrodzonej, dÅ‚ugotrwaÅ‚ej choroby lub uszkodzenia organizmu, powodujÄ…cÄ… konieczność zapewnienia im caÅ‚kowitej opieki lub pomocy w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych w sposÃłb przewyższajÄ…cy wsparcie potrzebne osobie w danym wieku.


W orzeczeniach o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci oraz o wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„ skÅ‚ad orzekajÄ…cy ustala wskazania w szczegÃłlnoÅ›ci do :

  1. odpowiedniego zatrudnienia uwzględniającego psychofizyczne możliwości danej osoby,

  2. szkolenia, w tym specjalistycznego,

  3. zatrudnienia w zakładzie aktywności zawodowej,

  4. uczestnictwa w terapii zajęciowej,

  5. konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze oraz pomoce techniczne, ułatwiające funkcjonowanie danej osoby,

  6. korzystania z systemu Å›rodowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji, przez co rozumie siÄ™ korzystanie z usÅ‚ug socjalnych, opiekuÅ„czych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych przez sieć instytucji pomocy spoÅ‚ecznych, organizacje pozarzÄ…dowe oraz inne placÃłwki,

  7. konieczność stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji,

  8. koniecznoÅ›ci staÅ‚ego wspÃłÅ‚udziaÅ‚u na co dzieÅ„ opiekuna w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji,

  9. speÅ‚niania przez osobÄ™ niepeÅ‚nosprawnÄ… przesÅ‚anek okreÅ›lonych w art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. “ prawo o ruchu drogowym.

  10. niepełnosprawność osoby wymaga zamieszkania w oddzielnym pokoju


WÅ‚aÅ›ciwość miejscowÄ… zespoÅ‚u orzekajÄ…cego ustala siÄ™ wedÅ‚ug miejsca pobytu w przypadku osÃłb:

  1. bezdomnych,

  2. przebywajÄ…cych poza miejscem staÅ‚ego pobytu ponad dwa miesiÄ…ce ze wzglÄ™dÃłw zdrowotnych lub rodzinnych,

  3. przebywających w zakładach karnych i poprawczych,

  4. przebywajÄ…cych w domach pomocy spoÅ‚ecznej i oÅ›rodkach wsparcia w rozumieniu przepisÃłw o pomocy spoÅ‚ecznej.


B/ rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 lipca 2003r. w sprawie orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności ( Dz. U. Nr 139, poz.1328)


Rozporządzenie określa:

  1. szczegÃłÅ‚owe zasady wydawania orzeczeÅ„ o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci lub o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, oraz orzeczeÅ„, o ktÃłrych mowa w art. 5a wyżej cytowanej ustawy, tryb postÄ™powania przy orzekaniu, skÅ‚ad i sposÃłb powoÅ‚ywania i odwoÅ‚ywania czÅ‚onkÃłw zespoÅ‚Ãłw orzekajÄ…cych a także sposÃłb dziaÅ‚ania powiatowych i wojewÃłdzkich zespoÅ‚Ãłw orzekajÄ…cych o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci lub o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

  2. rodzaj i zakres wymaganych kwalifikacji czÅ‚onkÃłw zespoÅ‚u orzekajÄ…cego oraz tryb postÄ™powania przy wydawaniu zaÅ›wiadczeÅ„ uprawniajÄ…cych do orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci lub o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci,

  3. warunki organizacyjne i techniczne pomieszczeÅ„ dla zespoÅ‚Ãłw orzekajÄ…cych, zapewniajÄ…ce dostÄ™p do tych pomieszczeÅ„ osobom niepeÅ‚nosprawnym,

  4. tryb przeprowadzania szkoleÅ„ i minima programowe dla specjalistÃłw powoÅ‚anych do zespoÅ‚Ãłw orzekajÄ…cych oraz wyboru oÅ›rodkÃłw szkoleniowych upoważnionych do prowadzenia szkoleÅ„,

  5. standardy w zakresie kwalifikowania oraz postępowania dotyczącego orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności, a także oznaczenia symboli przyczyn niepełnosprawności,

  6. wzory i terminy skÅ‚adania informacji o realizacji zadaÅ„ i, o ktÃłrych mowa w art.6a ust.1 i art. 6c ust.7 ustawy ,

  7. wzÃłr legitymacji dokumentujÄ…cych niepeÅ‚nosprawność lub stopieÅ„ niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

oraz organy uprawnione do ich wystawiania,


Od 2000r. do 31.03.2005r. wydano Å‚Ä…cznie 3.859 orzeczenia.


W tym :

Osoby, ktÃłre ukoÅ„czyÅ‚y 16 rok życia:

  • do lekkiego stopnia niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci zaliczono 1.059 osoby,

  • do umiarkowanego stopnia niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci zaliczono 799 osÃłb,

  • do znacznego stopnia niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci zaliczono 392 osoby

  • odmÃłwiono zaliczenia do w/w stopni niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci 285 osobom

Dzieci, ktÃłre nie ukoÅ„czyÅ‚y 16 roku życia:

- zaliczono do osÃłb niepeÅ‚nosprawnych 985 dzieci

- nie zaliczono do osÃłb niepeÅ‚nosprawnych 339 dzieci,


Wydano 1.052 legitymacji osÃłb niepeÅ‚nosprawnych.

Wzory drukÃłw wraz z wyjaÅ›nieniem stanowiÄ… odpowiednio zaÅ‚Ä…czniki Nr 3 “ 8

Osoba, ktÃłra ukoÅ„czyÅ‚a 16 rok życia i chce posiadać orzeczony stopieÅ„ niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci winna zgÅ‚osić siÄ™ do tut. ZespoÅ‚u i pobrać nastÄ™pujÄ…ce druki :

  • wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

  • zaÅ›wiadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb zespoÅ‚u


Załącznik nr 3

Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności


Nr sprawy .................. Åšroda Åšl. ..............



ImiÄ™ i nazwisko .......................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................

Adres zamieszkania ...............................................................................................................

Nr PESEL ...............................................................................................................................

Nr i seria dowodu osobistego ...................................................................................................

Do Powiatowego Zespołu do Spraw

Orzekania o Niepełnosprawności

w Åšrodzie Åšl.


Zwracam siÄ™ z proÅ›bÄ… o wydanie mi orzeczenia o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci dla celÃłw:*

  • szkolenia,

  • odpowiedniego zatrudnienia,

  • korzystania z rehabilitacji,

  • korzystania z systemu pomocy spoÅ‚ecznej,

  • koniecznoÅ›ci zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i Å›rodki pomocnicze,

  • uczestnictwa w warsztatach terapii zajÄ™ciowej,

  • korzystania z systemu Å›rodowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji,

  • inne ( jakie ? ) .....................................................................................................

Uzasadnienie wniosku:

  1. sytuacja społeczna :

stan cywilny ......................................................................................................

stan rodzinny ....................................................................................................

zdolność do samodzielnego funkcjonowania :

samodzielnie z pomocÄ…

1/ wykonywanie czynności samoobsługowych x x

2/ prowadzenie gospodarstwa domowego x x

3/ poruszanie się w środowisku x x

2. korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego niezbędne wskazane zbędne

x x x

3. sytuacja zawodowa :

wykształcenie ...........................................................................................................

zawÃłd .......................................................................................................................

obecne zatrudnienie .....................................................................................................

  1. informacja o posiadaniu prawa jazdy lub pozwolenia na kierowanie tramwajem.............

....................................................................................................................................................

Oświadczenie , że:

  1. pobieram świadczenie ( nie pobieram)* z ubezpieczenia społecznego:

jakie ? ...................................................................................................................................

od kiedy ..............................................................................................................................

  1. aktualnie toczy się ( nie toczy się)* w mojej sprawie postępowanie przed innym organem orzeczniczym, podać jakim ..................................................................................................

................................................................................................................................................

  1. składałem ( nie składałem) uprzednio wniosek o ustalenie stopnia niepełnosprawności:

jeżeli tak, to kiedy ..........................................................................................................

........................................, jakim skutkiem .......................................................................

  1. mogę ( nie mogę)* samodzielnie przybyć na posiedzenie składu orzekającego. ( Jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenia lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału posiedzeniu z powodu obłożnej i długotrwałej choroby).

  2. W razie stwierdzonej przez zespÃłÅ‚ orzekajÄ…cy koniecznoÅ›ci wykonania badaÅ„ dodatkowych, konsultacji specjalistycznych, uzupeÅ‚niajÄ…cych zÅ‚ożone zaÅ›wiadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie bÄ™dÄ…cego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem Å›wiadomy wymogu ponoszenia ich kosztÃłw we wÅ‚asnym zakresie.

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenia prawdy.


......................................................

podpis osoby zainteresowanej lub

jej przedstawiciela ustawowego

  • niepotrzebne skreÅ›lić



załącznik nr 4

Zaświadczenia lekarskie o stanie zdrowia

wydane dla potrzeb

Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności

( Uwaga! Zaświadczenie jest ważne 30 dni od daty wystawienia do dnia złożenia w Zespole )


ImiÄ™ i nazwisko ...................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia .....................................................................................................

Adres zamieszkania .............................................................................................................

Numer PESEL ......................................................................................................................

Nr i seria dowodu osobistego ..............................................................................................


  1. Rozpoznanie choroby zasadniczej

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. Przebieg schorzenia podstawowego, stopieÅ„ uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego, stadium zaawansowanej choroby, zastosowane leczenia i rehabilitacja “ rodzaje, czas trwania, pobyty w szpitalu, sanatorium

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Uszkodzenia innych narzÄ…dÃłw i ukÅ‚adÃłw, choroby wspÃłÅ‚istniejÄ…ce

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. Ocena wynikÃłw leczenia, rokowania ( trwaÅ‚ość uszkodzeÅ„, możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym zakresie

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. Wykaz wykonanych badań dodatkowych, potwierdzonych rozpoznanie stanowiących załącznik do niniejszego zaświadczenia

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załączonych do zaświadczenia

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Od kiedy pacjent posiada dokumentacjÄ™ medycznÄ… ? (rok) ......................................................

Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenia ? (rok) .............

W/w Pan/i wymaga opieki osoby drugie ze względu na niemożność samodzielnej egzystencji.

TAK / NIE*

W/w Pan/i jest trwale niezdolny do odbycia podrÃłÅ¼y celem udziaÅ‚u w posiedzeniu zespoÅ‚u do spraw orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci.

TAK / NIE*

U W/w Pan/i nastÄ…piÅ‚o istotne pogorszenie stanu zdrowia od czasu poprzedniego badania przez zespÃłÅ‚

TAK / NIE*




.............................................

pieczÄ…tka i podpis lekarza


  • niepotrzebne skreÅ›lić

 


WzÃłr wypeÅ‚niony:

Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Nr sprawy .................. Åšroda Åšl. .06.06.2003....



ImiÄ™ i nazwisko ..................Jan Nowak .........................................................................

Data i miejsce urodzenia ....12.08.1956r. OÅ‚awa .........................................................

Adres zamieszkania ........... ul. KrÃłtka 17/6, Rakoszyce ..........................................

Nr PESEL....................... 56081257475 .....................................................................

Nr i seria dowodu osobistego ............WL 8764998 ..................................................

Do Powiatowego Zespołu do Spraw

Orzekania o Niepełnosprawności

w Åšrodzie Åšl.


Zwracam siÄ™ z proÅ›bÄ… o wydanie mi orzeczenia o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci dla celÃłw:*

  • szkolenia,

  • odpowiedniego zatrudnienia,

  • korzystania z rehabilitacji,

  • korzystania z systemu pomocy spoÅ‚ecznej,

  • koniecznoÅ›ci zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i Å›rodki pomocnicze,

  • uczestnictwa w warsztatach terapii zajÄ™ciowej,

  • korzystania z systemu Å›rodowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji,

  • inne ( jakie ? ) .....................................................................................................

Uzasadnienie wniosku:

  1. sytuacja społeczna :

stan cywilny ... kawaler ...........................................................................

stan rodzinny .........1 osoba .........................................................................

zdolność do samodzielnego funkcjonowania :

samodzielnie z pomocÄ…

1/ wykonywanie czynności samoobsługowych x x

2/ prowadzenie gospodarstwa domowego x x

3/ poruszanie się w środowisku x x

2. korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego niezbędne wskazane zbędne

x x x

3. sytuacja zawodowa :

wykształcenie ..........zawodowe ..........................................................................

zawÃłd .................mechanik samochodowy ..........................................................

obecne zatrudnienie ........ nie pracuje ...................................................

  1. informacja o posiadaniu prawa jazdy lub pozwolenia na kierowanie tramwajem.............

............................... nie posiada ..........................................................................................

Oświadczenie , że:

  1. pobieram świadczenie ( nie pobieram)* z ubezpieczenia społecznego:

jakie ? ................... nie pobieram .........................................................................

od kiedy ..............................................................................................................................

  1. aktualnie toczy się ( nie toczy się)* w mojej sprawie postępowanie przed innym organem orzeczniczym, podać jakim ............. nie toczy się .....................................................

................................................................................................................................................

  1. składałem ( nie składałem) uprzednio wniosek o ustalenie stopnia niepełnosprawności:

jeżeli tak, to kiedy ..... nie składałem ..........................................................................

........................................, jakim skutkiem .......................................................................

  1. mogę ( nie mogę)* samodzielnie przybyć na posiedzenie składu orzekającego. ( Jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenia lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału posiedzeniu z powodu obłożnej i długotrwałej choroby).

  2. W razie stwierdzonej przez zespÃłÅ‚ orzekajÄ…cy koniecznoÅ›ci wykonania badaÅ„ dodatkowych, konsultacji specjalistycznych, uzupeÅ‚niajÄ…cych zÅ‚ożone zaÅ›wiadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie bÄ™dÄ…cego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem Å›wiadomy wymogu ponoszenia ich kosztÃłw we wÅ‚asnym zakresie.


Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenia prawdy.


.......JAN NOWAK.......................

podpis osoby zainteresowanej lub

jej przedstawiciela ustawowego

  • niepotrzebne skreÅ›lić



Przedstawiciel ustawowy dziecka do 16 roku życia, ktÃłry chce aby dziecko zostaÅ‚o zaliczone do osÃłb niepeÅ‚nosprawnych, co bÄ™dzie uprawniaÅ‚o do pobierania zasiÅ‚ku pielÄ™gnacyjnego czy zasiÅ‚ku staÅ‚ego winien pobrać druki :

  • wniosek o wydanie orzeczenia o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

  • informacjÄ™ o zakresie opieki i pielÄ™gnacji sprawowanej nad dzieckiem przez osobÄ™ ubiegajÄ…cÄ… siÄ™ o zasiÅ‚ek

  • zaÅ›wiadczenia lekarskie o stanie zdrowia dziecka wydane dla potrzeb zespoÅ‚u



załącznik nr 5

Wzory drukÃłw:

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności


Nr sprawy ........................... ............................. data ................


ImiÄ™ i nazwisko dziecka ..............................................................................................................

Nr PESEL dziecka ......................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia dziecka ................................................................................................

Adres zamieszkania dziecka .......................................................................................................

ImiÄ™ i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka ................................................................

Nr PESEL przedstawiciela ustawowego dziecka ........................................................................

Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego dziecka ..........................................................

.......................................................................................................................................................

Nr i seria dowodu osobistego przedstawiciela ustawowego dziecka ............................................




do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania

o Niepełnosprawności w Środzie Śląskiej


Zwracam siÄ™ z uprzejmÄ… proÅ›ba o wydanie orzeczenia o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci dla celÃłw :

  • zasiÅ‚ku pielÄ™gnacyjnego;

  • inne ( jakie ?) ..............................................................................................................


Oświadczam, że :

  1. dziecko pobiera / pobierało * zasiłek pielęgnacyjny,]

  2. składano / nie składano* uprzednio wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

kiedy ....................................................................................................................................

z jakim skutkiem ...................................................................................................................

  1. dziecko może / nie może * przybyć na badanie przedmiotowe ( jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenia lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby);

  2. w razie stwierdzenia przez zespÃłÅ‚ orzekajÄ…cy koniecznoÅ›ci wykonania badaÅ„ dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupeÅ‚niajÄ…cych zÅ‚ożone zaÅ›wiadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie bÄ™dÄ…cego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem Å›wiadomy wymogu ponoszenia ich kosztÃłw we wÅ‚asnym zakresie.



Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lud zatajenie prawdy.


Do wniosku dołączam posiadaną dokumentację medyczną dotyczącą stanu zdrowia dziecka.


.................................................

podpis przedstawiciela

ustawowego dziecka

*niepotrzebne skreślić

 


Załącznik nr 6

INFORMACJA

o zakresie opieki i pielęgnacji sprawowanej nad dzieckiem

przez osobę ubiegająca się o zasiłek


Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o zasiłek ..............................................................

ImiÄ™ dziecka............................................. ur. ..................................................................


I Zakres sprawowanej opieki i pielęgnacji :

  1. dziecko jest leżące , porusza siÄ™ samodzielnie,* o kulach*, na wÃłzku inwalidzkim*, z pomocÄ… drugiej osoby*;

  2. przyjmuje pokarmy: samodzielnie*, jest karmione przez drugÄ… osobÄ™*, wymaga stosowania specjalnej diety* ( jakiej) .........................................................................................................................

  3. rodzaj ograniczenia innych czynności ( np. mycie się, ubieranie, załatwianie czynności fizjologicznych) ........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. rodzaj i czÄ™stotliwość zabiegÃłw pielÄ™gnacyjnych wykonywanych w ciÄ…gu dnia

...................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. rodzaj i liczba zabiegÃłw rehabilitacyjno “ leczniczych wykonywanych w domu i poza domem w ciÄ…gu dnia*, tygodnia*, miesiÄ…c*

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. częstotliwość wizyt lekarskich w domu*, poza domem* w tygodniu* miesiącu*

.......................................................................................................................................


II Sytuacja społeczna dziecka :

  1. dziecko uczÄ™szcza*, nie uczÄ™szcza * do przedszkola: ogÃłlnodostÄ™pnego*, integracyjnego*, specjalnego* w wymiarze ............. godzin dziennie*, tygodniowo,

  2. dziecko uczÄ™szcza do szkoÅ‚y ogÃłlnodostÄ™pnej* , integracyjnej*, specjalnej* - samodzielnie*, niesamodzielnie*, w wymiarze........... godzin tygodniowo;

Korzysta* nie korzysta * z nauczania indywidualnego w wymiarze ....... godzin dziennie*, tygodniowo*;

  1. korzysta*, nie korzysta* ze Å›wietlicy szkolnej*, stoÅ‚Ãłwki szkolnej*.


Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem.

 

Data : Podpis osoby ubiegającej się o zasiłek




Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej Miejscowość .....................................

Data...................................................



Załącznik nr 7

Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka

wydane dla potrzeb

Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności

( Uwaga! Zaświadczenia jest ważne 30 dni od daty wystawienia do dnia złożenia w Zespole )



ImiÄ™ i nazwisko dziecka ......................................................................................................

Data i miejsce urodzenia .....................................................................................................

Adres zamieszkania ...........................................................................................................


  1. Rozpoznanie choroby zasadniczej

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. Przebieg schorzenia podstawowego

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. Uszkodzenie innych narzÄ…dÃłw i ukÅ‚adÃłw, choroby wspÃłÅ‚istniejÄ…ce

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. Rokowanie ( możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. Używane zaopatrzenie ortopedyczne, środki pomocnicze i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. Wykaz wykonanych badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych, innej dokumentacji medycznej istotnej dla oceny zdrowia dziecka ( w załączeniu)

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................


....................................................

pieczÄ…tka i podpis lekarza

wystawiającego zaświadczenia


WzÃłr wypeÅ‚niony:


Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności


Nr sprawy ........................... ...Åšroda ÅšlÄ…ska.......................... data ....17.04.2003............


ImiÄ™ i nazwisko dziecka ...............Jan Nowak .................................................................

Nr PESEL dziecka ............ 941011287011 ..................................................................

Data i miejsce urodzenia dziecka ...........11.10.1994.r SÅ‚awa .............................................

Adres zamieszkania dziecka ............. Buczki 48, 55-400 Nowa WieÅ› ...............................

ImiÄ™ i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka ......Ewa Nowak .......................

PESEL ....................................73021408561................

Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego dziecka ......Buczki 48, 55-400 Nowa WieÅ›..

.......................................................................................................................................................

Nr i seria dowodu osobistego przedstawiciela ustawowego dziecka WL 6759860 .............


do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania

o Niepełnosprawności w Środzie Śląskiej


Zwracam siÄ™ z uprzejmÄ… proÅ›ba o wydanie orzeczenia o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci dla celÃłw :

  • zasiÅ‚ku pielÄ™gnacyjnego;

  • inne ( jakie ?) ..............................------------..................................................................


Oświadczam, że :

  1. dziecko pobiera / pobierało * zasiłek pielęgnacyjny,]

  2. składano / nie składano* uprzednio wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

kiedy ..............22.06.2002r. ...........................................................................

z jakim skutkiem ......pozytywnym ...........................................................................

  1. dziecko może / nie może * przybyć na badanie przedmiotowe ( jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenia lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby);

  2. w razie stwierdzenia przez zespÃłÅ‚ orzekajÄ…cy koniecznoÅ›ci wykonania badaÅ„ dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupeÅ‚niajÄ…cych zÅ‚ożone zaÅ›wiadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie bÄ™dÄ…cego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem Å›wiadomy wymogu ponoszenia ich kosztÃłw we wÅ‚asnym zakresie.



Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lud zatajenie prawdy.


Do wniosku dołączam posiadaną dokumentację medyczną dotyczącą stanu zdrowia dziecka.

Ewa Nowak

.................................................

podpis przedstawiciela

ustawowego dziecka

*niepotrzebne skreślić



INFORMACJA

o zakresie opieki i pielęgnacji sprawowanej nad dzieckiem

przez osobę ubiegająca się o zasiłek



Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o zasiłek .......Ewa Nowak..............................................

ImiÄ™ dziecka...Jan Nowak.......................... ur. .......11.10.1994r. .......................................


I Zakres sprawowanej opieki i pielęgnacji :

  1. dziecko jest leżące , porusza siÄ™ samodzielnie,* o kulach*, na wÃłzku inwalidzkim*, z pomocÄ… drugiej osoby*;

  2. przyjmuje pokarmy: samodzielnie*, jest karmione przez drugÄ… osobÄ™*, wymaga stosowania specjalnej diety* ( jakiej) ...........................................................................

  3. rodzaj ograniczenia innych czynności ( np. mycie się, ubieranie, załatwianie czynności fizjologicznych) ...........................................................................................

....................................nie występują ...........................................................................

.....................................................................................................................................

  1. rodzaj i czÄ™stotliwość zabiegÃłw pielÄ™gnacyjnych wykonywanych w ciÄ…gu dnia

.....inhalacje 2x dziennie podawanie lekÃłw 3x dziennie, oklepywanie,............

................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. rodzaj i liczba zabiegÃłw rehabilitacyjno “ leczniczych wykonywanych w domu i poza domem w ciÄ…gu dnia*, tygodnia*, miesiÄ…c*

...............inhalacje w Poradni Alergologicznej 2 x w miesiÄ…cu ...............................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. częstotliwość wizyt lekarskich w domu*, poza domem* w tygodniu* miesiącu*

........................................ 1 raz .....................................................................


II Sytuacja społeczna dziecka :

  1. dziecko uczÄ™szcza*, nie uczÄ™szcza * do przedszkola: ogÃłlnodostÄ™pnego*, integracyjnego*, specjalnego* w wymiarze ............. godzin dziennie*, tygodniowo,

  2. dziecko uczÄ™szcza do szkoÅ‚y ogÃłlnodostÄ™pnej* , integracyjnej*, specjalnej* - samodzielnie*, niesamodzielnie*, w wymiarze...12...... godzin tygodniowo;

Korzysta* nie korzysta * z nauczania indywidualnego w wymiarze ....... godzin dziennie*, tygodniowo*;

  1. korzysta*, nie korzysta* ze Å›wietlicy szkolnej*, stoÅ‚Ãłwki szkolnej*.


Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem.



Data : Podpis osoby ubiegającej się o zasiłek


Ewa Nowa

17.04.2003r.

 

ZespÃłÅ‚ wydaje rÃłwnież legitymacje dla osÃłb niepeÅ‚nosprawnych. W tym celu należy pobrać wniosek o wydanie legitymacji, doÅ‚Ä…czyć kopiÄ™ orzeczenie o grupie inwalidzkiej, stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, częściowej niezdolnoÅ›ci do pracy czy też niezdolnoÅ›ci do pracy i samodzielnej egzystencji, i jeÅ›li jest to osoba powyżej 16 roku życia winna doÅ‚Ä…czyć jedno zdjÄ™cie.

Załącznik nr 8


WzÃłr druku.


Wniosek

o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej


miejscowość.........................

data .....................................


ImiÄ™ i nazwisko ...........................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia..............................................................................................................

Adres zamieszkania ....................................................................................................................

PESEL ........................................................................................................................................

Dane przedstawiciela ustawowego osoby niepełnosprawnej


ImiÄ™ i nazwisko ..........................................................................................................................

Adres zamieszkania ...................................................................................................................



Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności

w Åšrodzie Åšl.



Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie następującego dokumentu:



Orzeczenie nr .......................................... z dnia ...................................................................

Wydane przez .........................................................................................................................

O zaliczeniu do .......................................................................................................................

Na okres do ............................................................................................................................


Proszę o wpisanie symbolu przyczyny niepełnosprawności .................. *


Do wniosku zaÅ‚Ä…czam kserokopiÄ™ orzeczenia, jedno zdjÄ™cie ( dotyczy osoby, ktÃłra ukoÅ„czyÅ‚a 16 rok życia ) i przedkÅ‚adam do wglÄ…du oryginaÅ‚ orzeczenia.



....................................................

podpis wnioskodawcy




WzÃłr wypeÅ‚niony


Wniosek

o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej


miejscowość...Buczki........

data ...12.06.2003r.........


ImiÄ™ i nazwisko ..............Jan Kowalski ......................................................................

Data i miejsce urodzenia.........12.06.1978r. Kruki ....................................................

Adres zamieszkania ...............ul. KrÃłtka 25/6, 55-318 Ujazd ..................................

PESEL ..................................78061214151.................................................................

Dane przedstawiciela ustawowego osoby niepełnosprawnej


ImiÄ™ i nazwisko ..........................................................................................................................

Adres zamieszkania ...................................................................................................................



Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności

w Åšrodzie Åšl.



Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie następującego dokumentu:



Orzeczenie nr .......9145/1999r...... z dnia .......14.03.2001r. .....................

Wydane przez ......Zakład Ubezpieczeń Społecznych w Środzie Śl. ...........

O zaliczeniu do ......I grupy inwalidzkiej.......................................................

Na okres do ...............30.10.2006r. ...............................................................


ProszÄ™ o wpisanie symbolu przyczyny niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci ...... 05 “ R ........ *


Do wniosku zaÅ‚Ä…czam kserokopiÄ™ orzeczenia, jedno zdjÄ™cie ( dotyczy osoby, ktÃłra ukoÅ„czyÅ‚a 16 rok życia ) i przedkÅ‚adam do wglÄ…du oryginaÅ‚ orzeczenia.

 


Jan Kowalski

....................................................

podpis wnioskodawcy



Osoba, ktÃłra posiada ważne orzeczenia o zaliczeniu do jednej z grup inwalidÃłw, niezdolnoÅ›ci do pracy w gospodarstwie rolnym (orzeczenia KIZ i ZUS - I, II. III grupa inwalidzka, orzeczenia KRUS wydane przed 1 stycznia 1998r. ) , oraz orzeczenia o niezdolnoÅ›ci do pracy ( orzeczenia ZUS ) może ubiegać siÄ™ o wydanie orzeczenia dla celÃłw korzystania z ulg i uprawnieÅ„ na podstawie odrÄ™bnych przepisÃłw.

W tym celu należy pobrać wniosek i dołączyć do wniosku kopię w/w orzeczenia.


Nowy załącznik:


WzÃłr wniosku :

Wniosek prosimy wypełnić pismem drukowanym

Nr sprawy ................................... ...........................................

miejscowość i data

Nr wniosku ...................................

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA DO ULG

I UPRAWNIEÅĆ OSÃśB POSIADAJÄ„CYCH ORZECZENIA O INWALIDZTWIE
LUB NIEZDOLNOÅšCI DO PRACY


ImiÄ™ .............................................................................................................................................


Nazwisko ..................................................................................................................................


Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................


Nr PESEL ...................................................................................................................................


Nr i seria dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość :.................

.....................................................................................................................................................

Adres zamieszkania lub pobytu ponad 2 miesiÄ…ce :


Miejscowość ....................................................................... nr kodu ...........................................

Ulica ........................................................................, nr mieszkania ............................................

Adres do korespondencji : .........................................................................................................


Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień i oświadczam, że :

  1. Posiadam ważne orzeczenie wydane przez ................................................................

Nr .................................................................... dnia .......................................................


  1. o zaliczeniu do :

  1. I grupy inwalidzkiej, co oznacza całkowitą niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji:*

TAK / NIE

  1. II grupy inwalidzkie, co oznacza całkowita niezdolność do pracy :*

TAK / NIE

  1. III grupy inwalidzkiej, co oznacza częściową niezdolność do pracy;*

TAK / NIE

  1. orzeczenia wydano :


  1. na trwałe

  2. okresowo i ważne jest do dnia .......................................................................................


Cel ubiegania się o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień :

................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................


Oświadczam, że :

  1. aktualni toczy się / nie toczy się * w mojej sprawie postępowanie przed innym organem orzeczniczym “ jakim .........................................................................................................

  2. składałem/łam / nie składałem/łam * w związku z art. 5a ust. 4 w/w ustawy, wniosku o ustalenie stopnia niepełnosprawności: jeżeli tak, to należy podać gdzie, kiedy i z jakim skutkiem ................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

  1. zostałem/ łam pouczony/a, że zgodnie z art. 5a ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o

rehabilitacji zawodowej i spoÅ‚ecznej oraz zatrudnieniu osÃłb niepeÅ‚nosprawnych (Dz. U.

Nr 123, poz. 776 z pÃłÅºn. zm.), od orzeczenia wydanego na podstawie art. 5a w/w ustawy

  • nie przysÅ‚uguje odwoÅ‚anie

  1. dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy.



.................................................

podpis wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić



WzÃłr wypeÅ‚niony :


Wniosek prosimy wypełnić pismem drukowanym

Nr sprawy ................................... .. Åšroda Åšl. 12.08.2003r......

miejscowość i data

Nr wniosku ...................................

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA DO ULG I UPRAWNIEÅĆ OSÃśB POSIADAJÄ„CYCH ORZECZENIA O INWALIDZTWIE
LUB NIEZDOLNOÅšCI DO PRACY


ImiÄ™ ...... KAROL ...............................................................................................


Nazwisko ......KOWALSKI .................................................................................


Data i miejsce urodzenia ... 25.04.1969r. Wrocław .............................................


Nr PESEL .... 69042546907.....................................................................................


Nr i seria dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość :.................

...... DB 3546780 ...................................................................................................

Adres zamieszkania lub pobytu ponad 2 miesiÄ…ce :


Miejscowość ..... Udanin............................................ nr kodu ...........55-340 ....................

Ulica ..... Wagonowa ........................................, nr mieszkania ........13/4 ...........................

Adres do korespondencji : .......................................................................................................


Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień i oświadczam, że :

  1. Posiadam ważne orzeczenie wydane przez ..... Zakład Ubezpieczeń społecznych .....

Nr ... 10095863 ..................................................... dnia ......30.11.2000r. .......................


  1. o zaliczeniu do :

  1. I grupy inwalidzkiej, co oznacza całkowitą niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji:*

TAK / NIE

  1. II grupy inwalidzkie, co oznacza całkowita niezdolność do pracy :*

TAK / NIE

  1. III grupy inwalidzkiej, co oznacza częściową niezdolność do pracy;*

TAK / NIE

  1. orzeczenia wydano :


  1. na trwałe

  2. okresowo i ważne jest do dnia ................................--------..........................................


Cel ubiegania się o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień :

............. zniżka do przejazdÃłw PKS i za abonament telefoniczny........................................ .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................


Oświadczam, że :

  1. aktualni toczy się / nie toczy się * w mojej sprawie postępowanie przed innym organem orzeczniczym “ jakim .........................................................................................................

  2. składałem/łam / nie składałem/łam * w związku z art. 5a ust. 4 w/w ustawy, wniosku o ustalenie stopnia niepełnosprawności: jeżeli tak, to należy podać gdzie, kiedy i z jakim skutkiem ..........Zakład Ubezpieczeń Społecznych Środa Śl. 30.11.2000r. .................

...............................................................................................................................................

  1. zostałem/ łam pouczony/a, że zgodnie z art. 5a ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o

rehabilitacji zawodowej i spoÅ‚ecznej oraz zatrudnieniu osÃłb niepeÅ‚nosprawnych (Dz. U.

Nr 123, poz. 776 z pÃłÅºn. zm.), od orzeczenia wydanego na podstawie art. 5a w/w ustawy

  • nie przysÅ‚uguje odwoÅ‚anie

  1. dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy.


Karol Kowalski

.................................................

podpis wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić







Nazwa dokumentu: PZON
Osoba, która wytworzyła informację: Joanna Sadowska
Osoba, która odpowiada za treść: Joanna Sadowska
Osoba, która wprowadzała dane: Katarzyna Misiuna
Data wytworzenia informacji: 2005-07-25 13:58:08
Data udostępnienia informacji: 2005-07-25 13:58:08
Data ostatniej aktualizacji: 2005-10-05 09:50:02

Wersja do wydruku...

corner   corner