A A A

INNE > Jednostki organizacyjne > Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie > Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności

Powiatowy ZespÃ�łÅ‚ do Spraw Orzekania o NiepeÅ‚nosprawnoÅ›ci w Åšrodzie ÅšlÄ…skiej :

1. zostaÅ‚ powoÅ‚any zarzÄ…dzeniem Starosty Powiatu Åšredzkiego Nr 30/2002 z dnia 26.06.2002r.,

2. aktualna siedziba zespoÅ‚u : ul. KiliÅ„skiego 28 w Åšrodzie Åšl. tel. 071-31 72 529,

3. petenci przyjmowani sÄ… od poniedziaÅ‚ku do piÄ…tku w godz. 7³⁰ do 15³⁰,

4. zespÃ�łÅ‚ liczy obecnie 15 specjalistÃ�łw

- przewodniczÄ…cego zespoÅ‚u,

- 7 lekarzy ( 1 pediatrÄ™, 1 internistÄ™, psychiatrÄ™, ortopedÄ™, otolaryngologa, neurologa, okulistÄ™ )

- 3 psychologÃ�łw

- pedagoga,

- doradcÄ™ zawodowego,

- 3 pracownikÃ�łw socjalnych

ZespÃ�łÅ‚ wydaje odpowiednio orzeczenia o :

- niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci osÃ�łb, ktÃ�łre nie ukoÅ„czyÅ‚y 16 roku Å¼ycia,

- stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci osÃ�łb, ktÃ�łre ukoÅ„czyÅ‚y 16 rok Å¼ycia,

- wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„ osÃ�łb posiadajÄ…cych orzeczenia o inwalidztwie lub niezdolnoÅ›ci do pracy, o ktÃ�łrych mowa w art. 5 i 62 cytowanej niÅ¼ej ustawy,

Aby uzyskaÄ‡ w/w orzeczenie naleÅ¼y zgÅ‚osiÄ‡ siÄ™ do tut. ZespoÅ‚u.

Prowadzony jest rejestr wnioskÃ�łw zÅ‚oÅ¼onych do ZespoÅ‚u, w ktÃ�łrym zaznaczone jest data wpÅ‚ywu wniosku, numer sprawy, imiÄ™ i nazwisko osoby, adres zamieszkania, wiek, wyksztaÅ‚cenie, zatrudnienie, cel skÅ‚adania orzeczenia, data posiedzenia skÅ‚adu, orzeczenie skÅ‚adu o zaliczeniu lub nie zaliczeniu do osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych lub do stopnia niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, charakter orzeczenia ( traÅ‚y czy okresowy) wskazania, data dorÄ™czenia orzeczenia, data wniesienia odwoÅ‚ania, orzeczenie tut. ZespoÅ‚u, orzeczenie organu odwoÅ‚awczego, data wydania legitymacji i inne uwagi.

Po wypeÅ‚nieniu w/w drukÃ�łw wraz z doÅ‚Ä…czonÄ… dokumentacjÄ… medycznÄ… ( np. karty informacyjne leczenia szpitalnego, karty porady specjalistycznej, konsultacje specjalistyczne, wyniki badaÅ„ radiologicznych, EEG itp., kopie orzeczenia innego organu) , naleÅ¼y zÅ‚oÅ¼yÄ‡ w tut. Zespole.. Wniosek zostaje rozpatrzony nie pÃ�łÅºniej niÅ¼ w terminie miesiÄ…ca od daty jego zÅ‚oÅ¼enia, do 2 m-cy w przypadku spraw szczegÃ�łlnie skomplikowanych lub wymagajÄ…cych badaÅ„ specjalistycznych lub innych konsultacji. Po zÅ‚oÅ¼eniu wniosku o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„ tut. ZespÃ�łÅ‚ zwraca siÄ™ do wÅ‚aÅ›ciwego organu o przesÅ‚anie kopii peÅ‚nego orzeczenia.

Po zarejestrowaniu wniosku i po dokonaniu jego wstÄ™pnej analizy przeprowadzonej przez lekarza orzecznika, zostaje ustalony termin posiedzenia zespoÅ‚u orzekajÄ…cego. Osoba zainteresowana otrzymuje wezwanie na posiedzenie co najmniej 14 dni przed dniem posiedzenia ze zwrotnym potwierdzeniem odbioru. ObecnoÅ›Ä‡ jest obowiÄ…zkowa. JeÅ¼eli stan zdrowia osoby nie pozwala jej na uczestnictwo na posiedzeniu skÅ‚adu orzekajÄ…cego i jest to poÅ›wiadczone zaÅ›wiadczeniem lekarskim oraz dokumentacja medyczna doÅ‚Ä…czona do wniosku jest wystarczajÄ…ca, moÅ¼na orzec zaocznie na podstawie posiadanej dokumentacji medycznej. Jedynie ubieganie siÄ™ o orzeczenie o wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„ wymaga osobistego stawiennictwa. ZaÅ›wiadczenie lekarskie doÅ‚Ä…czone do wniosku nie moÅ¼e byÄ‡ wydane wczeÅ›niej niÅ¼ 30 dni przed dniem jego zÅ‚oÅ¼enia. Po posiedzeniu skÅ‚adu orzekajÄ…cego osobie zostaje wydane orzeczenie o zaliczeniu lub odmowa zaliczania do stopnia niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, zaliczenie lub odmowa zaliczenia do osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych lub orzeczenie o wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„.

Od powyÅ¼szych orzeczeÅ„ przysÅ‚uguje stronie odwoÅ‚anie do WojewÃ�łdzkiego ZespoÅ‚u do Spraw Orzekania o NiepeÅ‚nosprawnoÅ›ci we WrocÅ‚awiu w terminie 14 dni od daty otrzymania orzeczenia za poÅ›rednictwem zespoÅ‚u, ktÃ�łry orzeczenie wydaÅ‚. Nie przysÅ‚uguje odwoÅ‚anie od orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„

JeÅ¼eli osoba zÅ‚oÅ¼y odwoÅ‚anie a po jego rozpatrzeniu tut. ZespÃ�łl uzna, Å¼e znalazÅ‚ podstawÄ™ do zamiany orzeczenia â€�ś wydaje nowe orzeczenie; jeÅ¼eli uzna, Å¼e nie znalazÅ‚ podstaw do zmiany orzeczenia - caÅ‚e akta sprawy zostajÄ… przesÅ‚ane do drugiej instancji , o czym pisemnie jest powiadomiona osoba zainteresowana.

PracÄ™ ZespoÅ‚u regulujÄ…:

A/ ustawa z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i spoÅ‚ecznej oraz zatrudnieniu osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych ( Dz. U. Nr 123, poz. 776 z pÃ�łÅºn. zm).

Zgodnie z art. 6a

1. Starosta w ramach zadaÅ„ z zakresu administracji rzÄ…dowej powoÅ‚uje i odwoÅ‚uje powiatowy zespÃ�łÅ‚ do spraw orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, zwany dalej ,,powiatowym zespoÅ‚em, po uzyskaniu zgody wojewody oraz przedkÅ‚ada wojewodzie informacje o realizacji zadaÅ„,

2. Wojewoda po zasiÄ™gniÄ™ciu opinii starostÃ�łw ustala obszar dziaÅ‚ania powiatowego zespoÅ‚u do spraw orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, ktÃ�łry moÅ¼e obejmowaÄ‡ swoim zasiÄ™giem wiÄ™cej niÅ¼ jeden powiat, oraz siedziby wyjazdowych skÅ‚adÃ�łw orzekajÄ…cych w powiatach, w ktÃ�łrych nie powoÅ‚ano powiatowego zespoÅ‚u,

3. Powiatowy zespÃ�łÅ‚ dziaÅ‚ajÄ…cy w mieÅ›cie na prawach powiatu moÅ¼e byÄ‡ nazwany ,,miejskim zespoÅ‚em do spraw orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci”. Przepis ust. 1 stosuje siÄ™ odpowiednio.

4. WojewÃ�łdzki zespÃ�łÅ‚ do spraw orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, zwany dalej ,,wojewÃ�łdzkim zespoÅ‚em”, powoÅ‚uje i odwoÅ‚uje wojewoda,

Zgodnie z ustawÄ… o rehabilitacji zawodowej i spoÅ‚ecznej oraz zatrudnieniu osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych ustala siÄ™ trzy stopnie niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci :

1. znaczny, do ktÃ�łrego zalicza siÄ™ osobÄ™ z naruszonÄ… sprawnoÅ›ciÄ… organizmu, niezdolnÄ… do pracy albo zdolnÄ… do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej i wymagajÄ…cÄ…, w celu peÅ‚nienia rÃ�łl spoÅ‚ecznych, staÅ‚ej lub dÅ‚ugotrwaÅ‚ej opieki innych osÃ�łb w zwiÄ…zku z niezdolnoÅ›ciÄ… do samodzielnej egzystencji,

2. umiarkowany, do ktÃ�łrego zalicza siÄ™ osobÄ™ z naruszonÄ… sprawnoÅ›ciÄ… organizmu, niezdolnÄ… do pracy albo zdolnÄ… do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej lub wymagajÄ…cÄ… czasowej albo czÄ™Å›ciowej pomocy innych osÃ�łb w celu peÅ‚nienia rÃ�łl spoÅ‚ecznych,

3. lekki, do ktÃ�łrego zalicza siÄ™ osobÄ™ o naruszonej sprawnoÅ›ci organizmu, powodujÄ…cej w sposÃ�łb istotny obniÅ¼enie zdolnoÅ›ci do wykonywania pracy, w porÃ�łwnaniu do zdolnoÅ›ci, jakÄ… wykonuje osoba o podobnych kwalifikacjach zawodowych z peÅ‚nÄ… sprawnoÅ›ciÄ… psychicznÄ… i fizycznÄ…, lub majÄ…ca ograniczenia w peÅ‚nieniu rÃ�łl spoÅ‚ecznych dajÄ…ce siÄ™ kompensowaÄ‡ przy pomocy wyposaÅ¼enia w przedmioty ortopedyczne, Å›rodki pomocnicze lub Å›rodki techniczne.

Osoby, ktÃ�łre nie ukoÅ„czyÅ‚y 16 rok Å¼ycia zaliczane sÄ… do osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych, jeÅ¼eli majÄ… naruszonÄ… sprawnoÅ›Ä‡ fizycznÄ… lub psychicznÄ… o przewidywanym okresie trwania powyÅ¼ej 12 miesiÄ™cy, z powodu wady wrodzonej, dÅ‚ugotrwaÅ‚ej choroby lub uszkodzenia organizmu, powodujÄ…cÄ… koniecznoÅ›Ä‡ zapewnienia im caÅ‚kowitej opieki lub pomocy w zaspokajaniu podstawowych potrzeb Å¼yciowych w sposÃ�łb przewyÅ¼szajÄ…cy wsparcie potrzebne osobie w danym wieku.

W orzeczeniach o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci oraz o wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„ skÅ‚ad orzekajÄ…cy ustala wskazania w szczegÃ�łlnoÅ›ci do :

1. odpowiedniego zatrudnienia uwzglÄ™dniajÄ…cego psychofizyczne moÅ¼liwoÅ›ci danej osoby,

2. szkolenia, w tym specjalistycznego,

3. zatrudnienia w zakÅ‚adzie aktywnoÅ›ci zawodowej,

4. uczestnictwa w terapii zajÄ™ciowej,

5. koniecznoÅ›ci zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, Å›rodki pomocnicze oraz pomoce techniczne, uÅ‚atwiajÄ…ce funkcjonowanie danej osoby,

6. korzystania z systemu Å›rodowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji, przez co rozumie siÄ™ korzystanie z usÅ‚ug socjalnych, opiekuÅ„czych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych przez sieÄ‡ instytucji pomocy spoÅ‚ecznych, organizacje pozarzÄ…dowe oraz inne placÃ�łwki,

7. koniecznoÅ›Ä‡ staÅ‚ej lub dÅ‚ugotrwaÅ‚ej opieki lub pomocy innej osoby w zwiÄ…zku ze znacznie ograniczonÄ… moÅ¼liwoÅ›ciÄ… samodzielnej egzystencji,

8. koniecznoÅ›ci staÅ‚ego wspÃ�łÅ‚udziaÅ‚u na co dzieÅ„ opiekuna w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji,

9. speÅ‚niania przez osobÄ™ niepeÅ‚nosprawnÄ… przesÅ‚anek okreÅ›lonych w art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. â€�ś prawo o ruchu drogowym. (Dz.U.Nr. 98, poz.602 ze.zm)

10. niepeÅ‚nosprawnoÅ›Ä‡ osoby wymaga zamieszkania w oddzielnym pokoju

WÅ‚aÅ›ciwoÅ›Ä‡ miejscowÄ… zespoÅ‚u orzekajÄ…cego ustala siÄ™ wedÅ‚ug miejsca pobytu w przypadku osÃ�łb:

1. bezdomnych,

2. przebywajÄ…cych poza miejscem staÅ‚ego pobytu ponad dwa miesiÄ…ce ze wzglÄ™dÃ�łw zdrowotnych lub rodzinnych,

3. przebywajÄ…cych w zakÅ‚adach karnych i poprawczych,

4. przebywajÄ…cych w domach pomocy spoÅ‚ecznej i oÅ›rodkach wsparcia w rozumieniu przepisÃ�łw o pomocy spoÅ‚ecznej.

B/ rozporzÄ…dzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki SpoÅ‚ecznej z dnia 15 lipca 2003r. w sprawie orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci i stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci ( Dz. U. Nr 139, poz.1328)

RozporzÄ…dzenie okreÅ›la:

1. szczegÃ�łÅ‚owe zasady wydawania orzeczeÅ„ o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci lub o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, oraz orzeczeÅ„, o ktÃ�łrych mowa w art. 5a wyÅ¼ej cytowanej ustawy, tryb postÄ™powania przy orzekaniu, skÅ‚ad i sposÃ�łb powoÅ‚ywania i odwoÅ‚ywania czÅ‚onkÃ�łw zespoÅ‚Ã�łw orzekajÄ…cych a takÅ¼e sposÃ�łb dziaÅ‚ania powiatowych i wojewÃ�łdzkich zespoÅ‚Ã�łw orzekajÄ…cych o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci lub o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

2. rodzaj i zakres wymaganych kwalifikacji czÅ‚onkÃ�łw zespoÅ‚u orzekajÄ…cego oraz tryb postÄ™powania przy wydawaniu zaÅ›wiadczeÅ„ uprawniajÄ…cych do orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci lub o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci,

3. warunki organizacyjne i techniczne pomieszczeÅ„ dla zespoÅ‚Ã�łw orzekajÄ…cych, zapewniajÄ…ce dostÄ™p do tych pomieszczeÅ„ osobom niepeÅ‚nosprawnym,

4. tryb przeprowadzania szkoleÅ„ i minima programowe dla specjalistÃ�łw powoÅ‚anych do zespoÅ‚Ã�łw orzekajÄ…cych oraz wyboru oÅ›rodkÃ�łw szkoleniowych upowaÅ¼nionych do prowadzenia szkoleÅ„,

5. standardy w zakresie kwalifikowania oraz postÄ™powania dotyczÄ…cego orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci i stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, a takÅ¼e oznaczenia symboli przyczyn niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci,

6. wzory i terminy skÅ‚adania informacji o realizacji zadaÅ„ i, o ktÃ�łrych mowa w art.6a ust.1 i art. 6c ust.7 ustawy ,

wzÃ�łr legitymacji dokumentujÄ…cych niepeÅ‚nosprawnoÅ›Ä‡ lub stopieÅ„ niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

oraz organy uprawnione do ich wystawiania,

Osoba, ktÃ�łra ukoÅ„czyÅ‚a 16 rok Å¼ycia i chce posiadaÄ‡ orzeczony stopieÅ„ niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci winna zgÅ‚osiÄ‡ siÄ™ do tut. ZespoÅ‚u i pobraÄ‡ nastÄ™pujÄ…ce druki :

- wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

- zaÅ›wiadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb zespoÅ‚u

ZaÅ‚Ä…cznik nr 3

Wniosek w sprawie wydania orzeczenia

o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

Nr sprawy .................. Åšroda Åšl. ..............

ImiÄ™ i nazwisko .......................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................

Adres zamieszkania ...............................................................................................................

Nr PESEL ...............................................................................................................................

Nr i seria dowodu osobistego ...................................................................................................

Do Powiatowego ZespoÅ‚u do Spraw

Orzekania o NiepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

w Åšrodzie Åšl.

Zwracam siÄ™ z proÅ›bÄ… o wydanie mi orzeczenia o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci dla celÃ�łw:*

- szkolenia,

- odpowiedniego zatrudnienia,

- korzystania z rehabilitacji,

- korzystania z systemu pomocy spoÅ‚ecznej,

- koniecznoÅ›ci zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i Å›rodki pomocnicze,

- uczestnictwa w warsztatach terapii zajÄ™ciowej,

- korzystania z systemu Å›rodowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji,

- inne ( jakie ? ) .....................................................................................................

Uzasadnienie wniosku:

1. sytuacja spoÅ‚eczna :

stan cywilny ......................................................................................................

stan rodzinny ....................................................................................................

zdolnoÅ›Ä‡ do samodzielnego funkcjonowania :

samodzielnie z pomocÄ…

1/ wykonywanie czynnoÅ›ci samoobsÅ‚ugowych x x

2/ prowadzenie gospodarstwa domowego x x

3/ poruszanie siÄ™ w Å›rodowisku x x

2. korzystanie ze sprzÄ™tu rehabilitacyjnego niezbÄ™dne wskazane zbÄ™dne

x x x

3. sytuacja zawodowa :

wyksztaÅ‚cenie ...........................................................................................................

zawÃ�łd .......................................................................................................................

obecne zatrudnienie .....................................................................................................

1. informacja o posiadaniu prawa jazdy lub pozwolenia na kierowanie tramwajem.............

....................................................................................................................................................

OÅ›wiadczenie , Å¼e:

1. pobieram Å›wiadczenie ( nie pobieram)* z ubezpieczenia spoÅ‚ecznego:

jakie ? ...................................................................................................................................

od kiedy ..............................................................................................................................

2. aktualnie toczy siÄ™ ( nie toczy siÄ™)* w mojej sprawie postÄ™powanie przed innym organem orzeczniczym, podaÄ‡ jakim ..................................................................................................

................................................................................................................................................

3. skÅ‚adaÅ‚em ( nie skÅ‚adaÅ‚em) uprzednio wniosek o ustalenie stopnia niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci:

jeÅ¼eli tak, to kiedy ..........................................................................................................

........................................, jakim skutkiem .......................................................................

4. mogÄ™ ( nie mogÄ™)* samodzielnie przybyÄ‡ na posiedzenie skÅ‚adu orzekajÄ…cego. ( JeÅ¼eli nie, to naleÅ¼y zaÅ‚Ä…czyÄ‡ zaÅ›wiadczenia lekarskie potwierdzajÄ…ce niemoÅ¼noÅ›Ä‡ wziÄ™cia udziaÅ‚u posiedzeniu z powodu obÅ‚oÅ¼nej i dÅ‚ugotrwaÅ‚ej choroby).

5. W razie stwierdzonej przez zespÃ�łÅ‚ orzekajÄ…cy koniecznoÅ›ci wykonania badaÅ„ dodatkowych, konsultacji specjalistycznych, uzupeÅ‚niajÄ…cych zÅ‚oÅ¼one zaÅ›wiadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie bÄ™dÄ…cego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem Å›wiadomy wymogu ponoszenia ich kosztÃ�łw we wÅ‚asnym zakresie.

OÅ›wiadczam, Å¼e dane zawarte we wniosku sÄ… zgodne ze stanem faktycznym i jestem Å›wiadomy/a odpowiedzialnoÅ›ci za zeznanie nieprawdy lub zatajenia prawdy.

podpis osoby zainteresowanej lub

jej przedstawiciela ustawowego

Â· niepotrzebne skreÅ›liÄ‡

zaÅ‚Ä…cznik nr 4

Za Å›wiadczenia lekarskie o stanie zdrowia

wydane dla potrzeb

ZespoÅ‚u do Spraw Orzekania o NiepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

( Uwaga! ZaÅ›wiadczenie jest waÅ¼ne 30 dni od daty wystawienia do dnia zÅ‚oÅ¼enia w Zespole )

ImiÄ™ i nazwisko ...................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia .....................................................................................................

Adres zamieszkania .............................................................................................................

Numer PESEL ......................................................................................................................

Nr i seria dowodu osobistego ..............................................................................................

1. Rozpoznanie choroby zasadniczej

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Przebieg schorzenia podstawowego, stopieÅ„ uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego, stadium zaawansowanej choroby, zastosowane leczenia i rehabilitacja â€�ś rodzaje, czas trwania, pobyty w szpitalu, sanatorium

3. Uszkodzenia innych narzÄ…dÃ�łw i ukÅ‚adÃ�łw, choroby wspÃ�łÅ‚istniejÄ…ce

4 Ocena wynikÃ�łw leczenia, rokowania ( trwaÅ‚oÅ›Ä‡ uszkodzeÅ„, moÅ¼liwoÅ›Ä‡ poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja

5 UÅ¼ywane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzÄ™t rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym zakresie

6 Wykaz wykonanych badaÅ„ dodatkowych, potwierdzonych rozpoznanie stanowiÄ…cych zaÅ‚Ä…cznik do niniejszego zaÅ›wiadczenia

7 Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, zaÅ‚Ä…czonych do zaÅ›wiadczenia

Od kiedy pacjent posiada dokumentacjÄ™ medycznÄ… ? (rok) ......................................................

Od kiedy pacjent pozostaje pod opiekÄ… lekarza wystawiajÄ…cego zaÅ›wiadczenia ? (rok) .............

W/w Pan/i wymaga opieki osoby drugie ze wzglÄ™du na niemoÅ¼noÅ›Ä‡ samodzielnej egzystencji.

TAK / NIE*

W/w Pan/i jest trwale niezdolny do odbycia podrÃ�łÅ¼y celem udziaÅ‚u w posiedzeniu zespoÅ‚u do spraw orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci.

TAK / NIE*

U W/w Pan/i nastÄ…piÅ‚o istotne pogorszenie stanu zdrowia od czasu poprzedniego badania przez zespÃ�łÅ‚

TAK / NIE*

.............................................

pieczÄ…tka i podpis lekarza

Â· niepotrzebne skreÅ›liÄ‡

WzÃ�łr wypeÅ‚niony:

Wniosek w sprawie wydania orzeczenia

o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

Nr sprawy .................. Åšroda Åšl. .06.06.2003....

ImiÄ™ i nazwisko ..................Jan Nowak .........................................................................

Data i miejsce urodzenia ....12.08.1956r. OÅ‚awa .........................................................

Adres zamieszkania ........... ul. KrÃ�łtka 17/6, Rakoszyce ..........................................

Nr PESEL....................... 56081257475 .....................................................................

Nr i seria dowodu osobistego ............WL 8764998 ..................................................

Do Powiatowego ZespoÅ‚u do Spraw

Orzekania o NiepeÅ‚nosprawnoÅ›ci w Åšrodzie Åšl.

Zwracam siÄ™ z proÅ›bÄ… o wydanie mi orzeczenia o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci dla celÃ�łw:*

- szkolenia,

- odpowiedniego zatrudnienia,

- korzystania z rehabilitacji,

- korzystania z systemu pomocy spoÅ‚ecznej,

- koniecznoÅ›ci zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i Å›rodki pomocnicze,

- uczestnictwa w warsztatach terapii zajÄ™ciowej,

- korzystania z systemu Å›rodowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji,

- inne ( jakie ? ) .....................................................................................................

Uzasadnienie wniosku:

2. sytuacja spoÅ‚eczna :

stan cywilny ... kawaler ...........................................................................

stan rodzinny .........1 osoba .........................................................................

zdolnoÅ›Ä‡ do samodzielnego funkcjonowania :

samodzielnie z pomocÄ…

1/ wykonywanie czynnoÅ›ci samoobsÅ‚ugowych x x

2/ prowadzenie gospodarstwa domowego x x

3/ poruszanie siÄ™ w Å›rodowisku x x

2. korzystanie ze sprzÄ™tu rehabilitacyjnego niezbÄ™dne wskazane zbÄ™dne

x x x

3. sytuacja zawodowa :

wyksztaÅ‚cenie ..........zawodowe ..........................................................................

zawÃ�łd .................mechanik samochodowy ..........................................................

obecne zatrudnienie ........ nie pracuje ...................................................

2. informacja o posiadaniu prawa jazdy lub pozwolenia na kierowanie tramwajem.............

............................... nie posiada ..........................................................................................

OÅ›wiadczenie , Å¼e:

6. pobieram Å›wiadczenie ( nie pobieram)* z ubezpieczenia spoÅ‚ecznego:

jakie ? ................... nie pobieram .........................................................................

od kiedy ..............................................................................................................................

7. aktualnie toczy siÄ™ ( nie toczy siÄ™)* w mojej sprawie postÄ™powanie przed innym organem orzeczniczym, podaÄ‡ jakim ............. nie toczy siÄ™ .....................................................

................................................................................................................................................

8. skÅ‚adaÅ‚em ( nie skÅ‚adaÅ‚em) uprzednio wniosek o ustalenie stopnia niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci:

jeÅ¼eli tak, to kiedy ..... nie skÅ‚adaÅ‚em ..........................................................................

........................................, jakim skutkiem .......................................................................

9. mogÄ™ ( nie mogÄ™)* samodzielnie przybyÄ‡ na posiedzenie skÅ‚adu orzekajÄ…cego. ( JeÅ¼eli nie, to naleÅ¼y zaÅ‚Ä…czyÄ‡ zaÅ›wiadczenia lekarskie potwierdzajÄ…ce niemoÅ¼noÅ›Ä‡ wziÄ™cia udziaÅ‚u posiedzeniu z powodu obÅ‚oÅ¼nej i dÅ‚ugotrwaÅ‚ej choroby).

10. W razie stwierdzonej przez zespÃ�łÅ‚ orzekajÄ…cy koniecznoÅ›ci wykonania badaÅ„ dodatkowych, konsultacji specjalistycznych, uzupeÅ‚niajÄ…cych zÅ‚oÅ¼one zaÅ›wiadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie bÄ™dÄ…cego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem Å›wiadomy wymogu ponoszenia ich kosztÃ�łw we wÅ‚asnym zakresie.

OÅ›wiadczam, Å¼e dane zawarte we wniosku sÄ… zgodne ze stanem faktycznym i jestem Å›wiadomy/a odpowiedzialnoÅ›ci za zeznanie nieprawdy lub zatajenia prawdy.

......JAN NOWAK.......................

podpis osoby zainteresowanej lub

jej przedstawiciela ustawowego

Â· niepotrzebne skreÅ›liÄ‡

Przedstawiciel ustawowy dziecka do 16 roku Å¼ycia, ktÃ�łry chce aby dziecko zostaÅ‚o zaliczone do osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych, co bÄ™dzie uprawniaÅ‚o do pobierania zasiÅ‚ku pielÄ™gnacyjnego czy zasiÅ‚ku staÅ‚ego winien pobraÄ‡ druki :

- wniosek o wydanie orzeczenia o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

- informacjÄ™ o zakresie opieki i pielÄ™gnacji sprawowanej nad dzieckiem przez osobÄ™ ubiegajÄ…cÄ… siÄ™ o zasiÅ‚ek

- zaÅ›wiadczenia lekarskie o stanie zdrowia dziecka wydane dla potrzeb zespoÅ‚u

zaÅ‚Ä…cznik nr 5

Wzory drukÃ�łw:

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

Nr sprawy ........................... ............................. data ................

ImiÄ™ i nazwisko dziecka ..............................................................................................................

Nr PESEL dziecka ......................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia dziecka ................................................................................................

Adres zamieszkania dziecka .......................................................................................................

ImiÄ™ i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka ................................................................

Nr PESEL przedstawiciela ustawowego dziecka ........................................................................

Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego dziecka ..........................................................

.......................................................................................................................................................

Nr i seria dowodu osobistego przedstawiciela ustawowego dziecka ............................................

do Powiatowego ZespoÅ‚u do Spraw Orzekania

o NiepeÅ‚nosprawnoÅ›ci w Åšrodzie ÅšlÄ…skiej

Zwracam siÄ™ z uprzejmÄ… proÅ›ba o wydanie orzeczenia o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci dla celÃ�łw :

- zasiÅ‚ku pielÄ™gnacyjnego;

- inne ( jakie ?) ..............................................................................................................

OÅ›wiadczam, Å¼e :

1. dziecko pobiera / pobieraÅ‚o * zasiÅ‚ek pielÄ™gnacyjny,]

2. skÅ‚adano / nie skÅ‚adano* uprzednio wniosek o wydanie orzeczenia o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

kiedy ....................................................................................................................................

z jakim skutkiem ...................................................................................................................

3. dziecko moÅ¼e / nie moÅ¼e * przybyÄ‡ na badanie przedmiotowe ( jeÅ¼eli nie, to naleÅ¼y zaÅ‚Ä…czyÄ‡ zaÅ›wiadczenia lekarskie potwierdzajÄ…ce niemoÅ¼noÅ›Ä‡ wziÄ™cia udziaÅ‚u w posiedzeniu z powodu dÅ‚ugotrwaÅ‚ej lub nie rokujÄ…cej poprawy choroby);

4. w razie stwierdzenia przez zespÃ�łÅ‚ orzekajÄ…cy koniecznoÅ›ci wykonania badaÅ„ dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupeÅ‚niajÄ…cych zÅ‚oÅ¼one zaÅ›wiadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie bÄ™dÄ…cego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem Å›wiadomy wymogu ponoszenia ich kosztÃ�łw we wÅ‚asnym zakresie.

OÅ›wiadczam, Å¼e dane zawarte we wniosku sÄ… zgodne ze stanem faktycznym i jestem Å›wiadomy/a odpowiedzialnoÅ›ci za zeznanie nieprawdy lud zatajenie prawdy.

Do wniosku doÅ‚Ä…czam posiadanÄ… dokumentacjÄ™ medycznÄ… dotyczÄ…cÄ… stanu zdrowia dziecka.

.................................................

podpis przedstawiciela

ustawowego dziecka

*niepotrzebne skreÅ›liÄ‡

ZaÅ‚Ä…cznik nr 6

INFORMACJA

o zakresie opieki i pielÄ™gnacji sprawowanej nad dzieckiem

przez osobÄ™ ubiegajÄ…ca siÄ™ o zasiÅ‚ek

ImiÄ™ i nazwisko osoby ubiegajÄ…cej siÄ™ o zasiÅ‚ek ..............................................................

ImiÄ™ dziecka............................................. ur. ..................................................................

I Zakres sprawowanej opieki i pielÄ™gnacji :

1. dziecko jest leÅ¼Ä…ce , porusza siÄ™ samodzielnie,* o kulach*, na wÃ�łzku inwalidzkim*, z pomocÄ… drugiej osoby*;

2. przyjmuje pokarmy: samodzielnie*, jest karmione przez drugÄ… osobÄ™*, wymaga stosowania specjalnej diety* ( jakiej) .........................................................................................................................

3. rodzaj ograniczenia innych czynnoÅ›ci ( np. mycie siÄ™, ubieranie, zaÅ‚atwianie czynnoÅ›ci fizjologicznych) ........................................................................................................................................

4. rodzaj i czÄ™stotliwoÅ›Ä‡ zabiegÃ�łw pielÄ™gnacyjnych wykonywanych w ciÄ…gu dnia

...................................................................................................................................................................

5. rodzaj i liczba zabiegÃ�łw rehabilitacyjno â€�ś leczniczych wykonywanych w domu i poza domem w ciÄ…gu dnia*, tygodnia*, miesiÄ…c*

6. czÄ™stotliwoÅ›Ä‡ wizyt lekarskich w domu*, poza domem* w tygodniu* miesiÄ…cu*

.......................................................................................................................................

II Sytuacja spoÅ‚eczna dziecka :

1. dziecko uczÄ™szcza*, nie uczÄ™szcza * do przedszkola: ogÃ�łlnodostÄ™pnego*, integracyjnego*, specjalnego* w wymiarze ............. godzin dziennie*, tygodniowo,

2. dziecko uczÄ™szcza do szkoÅ‚y ogÃ�łlnodostÄ™pnej* , integracyjnej*, specjalnej* - samodzielnie*, niesamodzielnie*, w wymiarze........... godzin tygodniowo;

Korzysta* nie korzysta * z nauczania indywidualnego w wymiarze ....... godzin dziennie*, tygodniowo*;

3. korzysta*, nie korzysta* ze Å›wietlicy szkolnej*, stoÅ‚Ã�łwki szkolnej*.

PrawdziwoÅ›Ä‡ powyÅ¼szych informacji potwierdzam wÅ‚asnorÄ™cznym podpisem.

Data : Podpis osoby ubiegajÄ…cej siÄ™ o zasiÅ‚ek

PieczÄ…tka zakÅ‚adu opieki zdrowotnej MiejscowoÅ›Ä‡ .....................................

Data...................................................

ZaÅ‚Ä…cznik nr 7

ZaÅ›wiadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka

wydane dla potrzeb

ZespoÅ‚u do Spraw Orzekania o NiepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

( Uwaga! ZaÅ›wiadczenia jest waÅ¼ne 30 dni od daty wystawienia do dnia zÅ‚oÅ¼enia w Zespole )

ImiÄ™ i nazwisko dziecka ......................................................................................................

Data i miejsce urodzenia .....................................................................................................

Adres zamieszkania ...........................................................................................................

1. Rozpoznanie choroby zasadniczej

2. Przebieg schorzenia podstawowego

3. Uszkodzenie innych narzÄ…dÃ�łw i ukÅ‚adÃ�łw, choroby wspÃ�łÅ‚istniejÄ…ce

4. Rokowanie ( moÅ¼liwoÅ›Ä‡ poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja

5. UÅ¼ywane zaopatrzenie ortopedyczne, Å›rodki pomocnicze i sprzÄ™t rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie

6. Wykaz wykonanych badaÅ„ dodatkowych, konsultacji specjalistycznych, innej dokumentacji medycznej istotnej dla oceny zdrowia dziecka ( w zaÅ‚Ä…czeniu)

....................................................

pieczÄ…tka i podpis lekarza

wystawiajÄ…cego zaÅ›wiadczenia

WzÃ�łr wypeÅ‚niony:

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

Nr sprawy ........................... ...ÅšrodaÅšlÄ…ska.......................... data ....17.04.2003............

ImiÄ™ i nazwisko dziecka ...............Jan Nowak .................................................................

Nr PESEL dziecka ............ 941011287011 ..................................................................

Data i miejsce urodzenia dziecka ...........11.10.1994.r SÅ‚awa .............................................

Adres zamieszkania dziecka ............. Buczki 48, 55-400 Nowa WieÅ› ...............................

ImiÄ™ i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka ......Ewa Nowak .......................

PESEL ....................................73021408561................

Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego dziecka ......Buczki 48, 55-400 Nowa WieÅ›..

.......................................................................................................................................................

Nr i seria dowodu osobistego przedstawiciela ustawowego dziecka WL 6759860 .............

do Powiatowego ZespoÅ‚u do Spraw Orzekania

o NiepeÅ‚nosprawnoÅ›ci w Åšrodzie ÅšlÄ…skiej

Zwracam siÄ™ z uprzejmÄ… proÅ›ba o wydanie orzeczenia o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci dla celÃ�łw :

- zasiÅ‚ku pielÄ™gnacyjnego;

- inne ( jakie ?) ..............................------------..................................................................

OÅ›wiadczam, Å¼e :

5. dziecko pobiera / pobieraÅ‚o * zasiÅ‚ek pielÄ™gnacyjny,]

6. skÅ‚adano / nie skÅ‚adano* uprzednio wniosek o wydanie orzeczenia o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

kiedy ..............22.06.2002r. ...........................................................................

z jakim skutkiem ......pozytywnym ...........................................................................

7. dziecko moÅ¼e / nie moÅ¼e * przybyÄ‡ na badanie przedmiotowe ( jeÅ¼eli nie, to naleÅ¼y zaÅ‚Ä…czyÄ‡ zaÅ›wiadczenia lekarskie potwierdzajÄ…ce niemoÅ¼noÅ›Ä‡ wziÄ™cia udziaÅ‚u w posiedzeniu z powodu dÅ‚ugotrwaÅ‚ej lub nie rokujÄ…cej poprawy choroby);

8. w razie stwierdzenia przez zespÃ�łÅ‚ orzekajÄ…cy koniecznoÅ›ci wykonania badaÅ„ dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupeÅ‚niajÄ…cych zÅ‚oÅ¼one zaÅ›wiadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie bÄ™dÄ…cego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem Å›wiadomy wymogu ponoszenia ich kosztÃ�łw we wÅ‚asnym zakresie.

OÅ›wiadczam, Å¼e dane zawarte we wniosku sÄ… zgodne ze stanem faktycznym i jestem Å›wiadomy/a odpowiedzialnoÅ›ci za zeznanie nieprawdy lud zatajenie prawdy.

Do wniosku doÅ‚Ä…czam posiadanÄ… dokumentacjÄ™ medycznÄ… dotyczÄ…cÄ… stanu zdrowia dziecka.

Ewa Nowak

.................................................

podpis przedstawiciela

ustawowego dziecka

*niepotrzebne skreÅ›liÄ‡

INFORMACJA

o zakresie opieki i pielÄ™gnacji sprawowanej nad dzieckiem

przez osobÄ™ ubiegajÄ…ca siÄ™ o zasiÅ‚ek

ImiÄ™ i nazwisko osoby ubiegajÄ…cej siÄ™ o zasiÅ‚ek .......Ewa Nowak..............................................

ImiÄ™ dziecka...Jan Nowak.......................... ur. .......11.10.1994r. .......................................

I Zakres sprawowanej opieki i pielÄ™gnacji :

1 dziecko jest leÅ¼Ä…ce , porusza siÄ™ samodzielnie,* o kulach*, na wÃ�łzku inwalidzkim*, z pomocÄ… drugiej osoby*;

2 przyjmuje pokarmy: samodzielnie*, jest karmione przez drugÄ… osobÄ™*, wymaga stosowania specjalnej diety* ( jakiej) ...........................................................................

3 rodzaj ograniczenia innych czynnoÅ›ci ( np. mycie siÄ™, ubieranie, zaÅ‚atwianie czynnoÅ›ci fizjologicznych) ...........................................................................................

....................................nie wystÄ™pujÄ… ...........................................................................

.....................................................................................................................................

4 rodzaj i czÄ™stotliwoÅ›Ä‡ zabiegÃ�łw pielÄ™gnacyjnych wykonywanych w ciÄ…gu dnia

.....inhalacje 2x dziennie podawanie lekÃ�łw 3x dziennie, oklepywanie,............

5 rodzaj i liczba zabiegÃ�łw rehabilitacyjno â€�ś leczniczych wykonywanych w domu i poza domem w ciÄ…gu dnia*, tygodnia*, miesiÄ…c*

...............inhalacje w Poradni Alergologicznej 2 x w miesiÄ…cu ...............................................................................................................................................................................................................................................................................

6 czÄ™stotliwoÅ›Ä‡ wizyt lekarskich w domu*, poza domem* w tygodniu* miesiÄ…cu*

........................................ 1 raz .....................................................................

II Sytuacja spoÅ‚eczna dziecka :

4. dziecko uczÄ™szcza*, nie uczÄ™szcza * do przedszkola: ogÃ�łlnodostÄ™pnego*, integracyjnego*, specjalnego* w wymiarze ............. godzin dziennie*, tygodniowo,

5. dziecko uczÄ™szcza do szkoÅ‚y ogÃ�łlnodostÄ™pnej* , integracyjnej*, specjalnej* - samodzielnie*, niesamodzielnie*, w wymiarze...12...... godzin tygodniowo;

Korzysta* nie korzysta * z nauczania indywidualnego w wymiarze ....... godzin dziennie*, tygodniowo*;

6. korzysta*, nie korzysta* ze Å›wietlicy szkolnej*, stoÅ‚Ã�łwki szkolnej*.

PrawdziwoÅ›Ä‡ powyÅ¼szych informacji potwierdzam wÅ‚asnorÄ™cznym podpisem.

Data :

Podpis osoby ubiegajÄ…cej siÄ™ o zasiÅ‚ek

Ewa Nowak

17.04.2003r.

ZespÃ�łÅ‚ wydaje rÃ�łwnieÅ¼ legitymacje dla osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych. W tym celu naleÅ¼y pobraÄ‡ wniosek o wydanie legitymacji, doÅ‚Ä…czyÄ‡ kopiÄ™ orzeczenie o grupie inwalidzkiej, stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, czÄ™Å›ciowej niezdolnoÅ›ci do pracy czy teÅ¼ niezdolnoÅ›ci do pracy i samodzielnej egzystencji, i jeÅ›li jest to osoba powyÅ¼ej 16 roku Å¼ycia winna doÅ‚Ä…czyÄ‡ jedno zdjÄ™cie.

ZaÅ‚Ä…cznik nr 8

WzÃ�łr druku.

Wniosek

o wydanie legitymacji osoby niepeÅ‚nosprawnej

miejscowoÅ›Ä‡.........................

data .....................................

ImiÄ™ i nazwisko ...........................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia..............................................................................................................

Adres zamieszkania ....................................................................................................................

PESEL ........................................................................................................................................

Dane przedstawiciela ustawowego osoby niepeÅ‚nosprawnej

ImiÄ™ i nazwisko ..........................................................................................................................

Adres zamieszkania ...................................................................................................................

Do Powiatowego ZespoÅ‚u do Spraw Orzekania o NiepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

w Åšrodzie Åšl.

Zwracam siÄ™ z proÅ›bÄ… o wydanie legitymacji osoby niepeÅ‚nosprawnej na podstawie nastÄ™pujÄ…cego dokumentu:

Orzeczenie nr .......................................... z dnia ...................................................................

Wydane przez .........................................................................................................................

O zaliczeniu do .......................................................................................................................

Na okres do ............................................................................................................................

ProszÄ™ o wpisanie symbolu przyczyny niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci .................. *

Do wniosku zaÅ‚Ä…czam kserokopiÄ™ orzeczenia, jedno zdjÄ™cie ( dotyczy osoby, ktÃ�łra ukoÅ„czyÅ‚a 16 rok Å¼ycia ) i przedkÅ‚adam do wglÄ…du oryginaÅ‚ orzeczenia.

....................................................

podpis wnioskodawcy

WzÃ�łr wypeÅ‚niony

Wniosek

o wydanie legitymacji osoby niepeÅ‚nosprawnej

miejscowoÅ›Ä‡...Buczki........

data ...12.06.2003r.........

ImiÄ™ i nazwisko ..............Jan Kowalski ......................................................................

Data i miejsce urodzenia.........12.06.1978r. Kruki ....................................................

Adres zamieszkania ...............ul. KrÃ�łtka 25/6, 55-318 Ujazd ..................................

PESEL ..................................78061214151.................................................................

Dane przedstawiciela ustawowego osoby niepeÅ‚nosprawnej

ImiÄ™ i nazwisko ..........................................................................................................................

Adres zamieszkania ...................................................................................................................

Do Powiatowego ZespoÅ‚u do Spraw Orzekania o NiepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

w Åšrodzie Åšl.

Zwracam siÄ™ z proÅ›bÄ… o wydanie legitymacji osoby niepeÅ‚nosprawnej na podstawie nastÄ™pujÄ…cego dokumentu:

Orzeczenie nr .......9145/1999r...... z dnia .......14.03.2001r. .....................

Wydane przez ......ZakÅ‚ad UbezpieczeÅ„ SpoÅ‚ecznych w Åšrodzie Åšl. ...........

O zaliczeniu do ......I grupy inwalidzkiej.......................................................

Na okres do ...............30.10.2006r. ...............................................................

ProszÄ™ o wpisanie symbolu przyczyny niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci ...... 05 â€�ś R ........ *

Do wniosku zaÅ‚Ä…czam kserokopiÄ™ orzeczenia, jedno zdjÄ™cie ( dotyczy osoby, ktÃ�łra ukoÅ„czyÅ‚a 16 rok Å¼ycia ) i przedkÅ‚adam do wglÄ…du oryginaÅ‚ orzeczenia.

Jan Kowalski

....................................................

podpis wnioskodawcy

Osoba, ktÃ�łra posiada waÅ¼ne orzeczenia o zaliczeniu do jednej z grup inwalidÃ�łw, niezdolnoÅ›ci do pracy w gospodarstwie rolnym (orzeczenia KIZ i ZUS - I, II. III grupa inwalidzka, orzeczenia KRUS wydane przed 1 stycznia 1998r. ) , oraz orzeczenia o niezdolnoÅ›ci do pracy ( orzeczenia ZUS ) moÅ¼e ubiegaÄ‡ siÄ™ o wydanie orzeczenia dla celÃ�łw korzystania z ulg i uprawnieÅ„ na podstawie odrÄ™bnych przepisÃ�łw.

W tym celu naleÅ¼y pobraÄ‡ wniosek i doÅ‚Ä…czyÄ‡ do wniosku kopiÄ™ w/w orzeczenia.

Nowy zaÅ‚Ä…cznik:

WzÃ�łr wniosku :

Wniosek prosimy wypeÅ‚niÄ‡ pismem drukowanym

Nr sprawy ................................... ...........................................

miejscowoÅ›Ä‡ i data

Nr wniosku ...................................

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA DO ULG

I UPRAWNIEÅĆ� OSÃ�śB POSIADAJÄ„CYCH ORZECZENIA O INWALIDZTWIE
LUB NIEZDOLNOÅšCI DO PRACY

ImiÄ™ .............................................................................................................................................

Nazwisko ..................................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................

Nr PESEL ...................................................................................................................................

Nr i seria dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzajÄ…cego toÅ¼samoÅ›Ä‡ :.................

.....................................................................................................................................................

Adres zamieszkania lub pobytu ponad 2 miesiÄ…ce :

MiejscowoÅ›Ä‡ ....................................................................... nr kodu ...........................................

Ulica ........................................................................, mieszkania ............................................

Adres do korespondencji : .........................................................................................................

Zwracam siÄ™ z proÅ›bÄ… o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„ i oÅ›wiadczam, Å¼e :

1. Posiadam waÅ¼ne orzeczenie wydane przez ................................................................

Nr .................................................................... dnia .......................................................

2. o zaliczeniu do :

a) I grupy inwalidzkiej, co oznacza caÅ‚kowitÄ… niezdolnoÅ›Ä‡ do pracy i samodzielnej egzystencji:*

TAK / NIE

b) II grupy inwalidzkie, co oznacza caÅ‚kowita niezdolnoÅ›Ä‡ do pracy :*

TAK / NIE

c) III grupy inwalidzkiej, co oznacza czÄ™Å›ciowÄ… niezdolnoÅ›Ä‡ do pracy;*

TAK / NIE

3. orzeczenia wydano :

a) na trwaÅ‚e

b) okresowo i waÅ¼ne jest do dnia .......................................................................................

Cel ubiegania siÄ™ o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„ :

................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

OÅ›wiadczam, Å¼e :

1. aktualni toczy siÄ™ / nie toczy siÄ™ * w mojej sprawie postÄ™powanie przed innym organem orzeczniczym â€�ś jakim .........................................................................................................

2. skÅ‚adaÅ‚em/Å‚am / nie skÅ‚adaÅ‚em/Å‚am * w zwiÄ…zku z art. 5a ust. 4 w/w ustawy, wniosku o ustalenie stopnia niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci: jeÅ¼eli tak, to naleÅ¼y podaÄ‡ gdzie, kiedy i z jakim skutkiem ................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

3. zostaÅ‚em/ Å‚am pouczony/a, Å¼e zgodnie z art. 5a ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o

rehabilitacji zawodowej i spoÅ‚ecznej oraz zatrudnieniu osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych (Dz. U.

Nr 123, poz. 776 z pÃ�łÅºn. zm.), od orzeczenia wydanego na podstawie art. 5a w/w ustawy

â€�ś nie przysÅ‚uguje odwoÅ‚anie

4. dane zawarte we wniosku sÄ… zgodne ze stanem faktycznym i jestem Å›wiadomy/a odpowiedzialnoÅ›ci karnej za zeznanie nieprawdy.

.................................................

podpis wnioskodawcy

* niepotrzebne skreÅ›liÄ‡

WzÃ�łr wypeÅ‚niony :

Wniosek prosimy wypeÅ‚niÄ‡ pismem drukowanym

Nr sprawy ................................... .. Åšroda Åšl. 12.08.2003r......

miejscowoÅ›Ä‡ i data

Nr wniosku ...................................

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA DO ULG

I UPRAWNIEÅĆ� OSÃ�śB POSIADAJÄ„CYCH ORZECZENIA O INWALIDZTWIE
LUB NIEZDOLNOÅšCI DO PRACY

ImiÄ™ ...... KAROL ...............................................................................................

Nazwisko ......KOWALSKI .................................................................................

Data i miejsce urodzenia ... 25.04.1969r. WrocÅ‚aw .............................................

Nr PESEL .... 69042546907.....................................................................................

Nr i seria dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzajÄ…cego toÅ¼samoÅ›Ä‡ :.................

...... DB 3546780 ...................................................................................................

Adres zamieszkania lub pobytu ponad 2 miesiÄ…ce :

MiejscowoÅ›Ä‡ ..... Udanin............................................ nr kodu ...........55-340 ....................

Ulica ..... Wagonowa ........................................, nr mieszkania ........13/4 ...........................

Adres do korespondencji : .......................................................................................................

Zwracam siÄ™ z proÅ›bÄ… o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„ i oÅ›wiadczam, Å¼e :

4. Posiadam waÅ¼ne orzeczenie wydane przez ..... ZakÅ‚ad UbezpieczeÅ„ spoÅ‚ecznych .....

Nr ... 10095863 ..................................................... dnia ......30.11.2000r. .......................

5. o zaliczeniu do :

d) I grupy inwalidzkiej, co oznacza caÅ‚kowitÄ… niezdolnoÅ›Ä‡ do pracy i samodzielnej egzystencji:*

TAK / NIE

e) II grupy inwalidzkie, co oznacza caÅ‚kowita niezdolnoÅ›Ä‡ do pracy :*

TAK / NIE

f) III grupy inwalidzkiej, co oznacza czÄ™Å›ciowÄ… niezdolnoÅ›Ä‡ do pracy;*

TAK / NIE

6. orzeczenia wydano :

c) na trwaÅ‚e

d) okresowo i waÅ¼ne jest do dnia ................................--------..........................................

Cel ubiegania siÄ™ o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„ :

............. zniÅ¼ka do przejazdÃ�łw PKS i za abonament telefoniczny........................................ .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

OÅ›wiadczam, Å¼e :

5. aktualnie toczy siÄ™ / nie toczy siÄ™ * w mojej sprawie postÄ™powanie przed innym organem orzeczniczym â€�ś jakim .........................................................................................................

6. skÅ‚adaÅ‚em/Å‚am / nie skÅ‚adaÅ‚em/Å‚am * w zwiÄ…zku z art. 5a ust. 4 w/w ustawy, wniosku o ustalenie stopnia niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci: jeÅ¼eli tak, to naleÅ¼y podaÄ‡ gdzie, kiedy i z jakim skutkiem ..........ZakÅ‚ad UbezpieczeÅ„ SpoÅ‚ecznych Åšroda Åšl. 30.11.2000r. .................

...............................................................................................................................................

7. zostaÅ‚em/ Å‚am pouczony/a, Å¼e zgodnie z art. 5a ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o

rehabilitacji zawodowej i spoÅ‚ecznej oraz zatrudnieniu osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych (Dz. U.

Nr 123, poz. 776 z pÃ�łÅºn. zm.), od orzeczenia wydanego na podstawie art. 5a w/w ustawy

â€�ś nie przysÅ‚uguje odwoÅ‚anie

8. dane zawarte we wniosku sÄ… zgodne ze stanem faktycznym i jestem Å›wiadomy/a odpowiedzialnoÅ›ci karnej za zeznanie nieprawdy.

Karol Kowalski

.................................................

podpis wnioskodawcy

* niepotrzebne skreÅ›liÄ‡

Nazwa dokumentu: Powiatowy ZespÃ�łÅ‚ ds. Orzekania o NiepeÅ‚nosprawnoÅ›ci
Skrócony opis: PZON
Osoba, która wytworzyła informację: Joanna Sadowska
Osoba, która odpowiada za treść: Joanna Sadowska
Osoba, która wprowadzała dane: Edyta ZiemichÃ�łd
Data wytworzenia informacji: 2005-12-16 13:10:40
Data udostępnienia informacji: 2005-12-16 13:10:40
Data ostatniej aktualizacji: 2007-06-13 12:40:22

Wersja do wydruku...