logo
Wersja dla niedowidzących
  Powiat średzki (śląski)
Choose language:       
corner
Statystyki
Rejestr zmian
Mapa strony
Instrukcja biuletynu
Pliki do pobrania
corner
  
corner corner
corner corner
 E-Wokanda
 POWIAT
plus Dane podstawowe
minus Statut Powiatu Średzkiego
minus Zakres kompetencji
minus Majątek i struktura własnościowa powiatu
plus Organy powiatu
plus Terminy i porządek sesji Rady Powiatu, posiedzeń Zarządu Powiatu oraz Komisji stałych Rady Powiatu
minus Lista Gmin
plus Kontrole
 STAROSTWO
minus Struktura organizacyjna
minus Starosta Powiatu Średzkiego
minus Wicestarosta Powiatu Średzkiego
minus Skarbnik Powiatu
minus Sekretarz Powiatu
minus Organizacja Urzędu
plus Wydziały Starostwa
minus Informacje Urzędu
 PRAWO LOKALNE
minus Opinie Regionalnej Izby Obrachunkowej
plus Budżet
plus Akty prawa miejscowego
plus Zarządzenia
plus DODATKOWE WZORY DOKUMENTÓW
minus Dziennik Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej
minus Dziennik Urzędowy Rzeczypospolitej Polskiej Monitor Polski
 INNE
minus WYBORY 2006
minus WYBORY 2010
plus Komenda Powiatowa Państwowej Straży Pożarnej
minus Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego
minus Jednostki organizacyjne
   plus Szkoły
   minus Rodzinny Dom Dziecka w Miękini
   minus Rodzinny Dom Dziecka w Głosce
   minus Powiatowy Urząd Pracy
   minus Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
      minus Środowiskowy Dom Samopomocy
      minus Rodziny Zastępcze
      minus Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności
      minus Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
      minus Dom Pomocy Społecznej
   plus Wielofunkcyjna Placówka Opiekuńczo - Wychowawcza
   minus Muzeum Regionalne
   plus Placówki oświatowe
minus Powiatowa Stacja Sanitarno- Epidemiologiczna
minus Lista kandydatów
minus Rejestry i ewidencje
plus Instrukcja obsługi biuletynu
minus Elektroniczna Skrzynka Podawcza
minus Redakcja Biuletynu
minus Obieg dokumentów
 Urzędy Centralne
minus Spis adresów
 Nabór do pracy
minus Aktualne rekrutacje
minus Postępowania w toku
minus Wyniki postępowań
minus Archiwum rekrutacji
 Informacje
plus Uchwały
plusPrzetargi
plusOgłoszenia
plusObwieszczenia
 Sprawy do załatwienia
 Wzory dokumentów
 Podział administracyjny kraju
 Urzędy pracy w Polsce
 Urzędy skarbowe w Polsce
A A A


 

Powiatowy ZespÃłÅ‚ do Spraw Orzekania o NiepeÅ‚nosprawnoÅ›ci w Åšrodzie ÅšlÄ…skiej :

 

1.      zostaÅ‚ powoÅ‚any zarzÄ…dzeniem Starosty Powiatu Åšredzkiego Nr 30/2002 z dnia 26.06.2002r.,

2.      aktualna siedziba zespoÅ‚u : ul. KiliÅ„skiego  28 w Åšrodzie Åšl.  tel. 071-31 72 529,

3.      petenci przyjmowani sÄ… od poniedziaÅ‚ku do piÄ…tku w godz. 730 do 1530,

4.      zespÃłÅ‚ liczy obecnie 15 specjalistÃłw

-         przewodniczÄ…cego zespoÅ‚u,

-         7 lekarzy ( 1 pediatrÄ™, 1 internistÄ™, psychiatrÄ™, ortopedÄ™, otolaryngologa, neurologa,  okulistÄ™ )

-         3 psychologÃłw

-         pedagoga,

-         doradcÄ™ zawodowego,

-         3 pracownikÃłw socjalnych

 

       ZespÃłÅ‚  wydaje odpowiednio orzeczenia o :

-         niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci osÃłb, ktÃłre nie ukoÅ„czyÅ‚y 16 roku życia,

-         stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci osÃłb, ktÃłre ukoÅ„czyÅ‚y 16 rok życia,

-         wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„ osÃłb posiadajÄ…cych orzeczenia o inwalidztwie lub niezdolnoÅ›ci do pracy, o ktÃłrych mowa w art. 5  i  62  cytowanej niżej  ustawy,

 

 Aby uzyskać w/w orzeczenie należy zgÅ‚osić siÄ™ do tut. ZespoÅ‚u.

Prowadzony jest rejestr wnioskÃłw  zÅ‚ożonych do ZespoÅ‚u, w ktÃłrym zaznaczone jest data wpÅ‚ywu wniosku, numer sprawy, imiÄ™ i nazwisko osoby, adres zamieszkania, wiek, wyksztaÅ‚cenie, zatrudnienie, cel skÅ‚adania orzeczenia, data posiedzenia skÅ‚adu, orzeczenie skÅ‚adu o zaliczeniu lub nie zaliczeniu do osÃłb niepeÅ‚nosprawnych lub do stopnia niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, charakter orzeczenia ( traÅ‚y czy okresowy) wskazania,  data dorÄ™czenia orzeczenia, data wniesienia odwoÅ‚ania, orzeczenie  tut. ZespoÅ‚u, orzeczenie organu odwoÅ‚awczego, data wydania legitymacji i inne uwagi.

Po wypeÅ‚nieniu w/w drukÃłw  wraz z doÅ‚Ä…czonÄ… dokumentacjÄ… medycznÄ… ( np. karty informacyjne leczenia szpitalnego, karty porady specjalistycznej, konsultacje specjalistyczne, wyniki badaÅ„ radiologicznych, EEG itp., kopie orzeczenia innego organu) , należy zÅ‚ożyć w tut. Zespole.. Wniosek zostaje rozpatrzony nie pÃłÅºniej niż w terminie miesiÄ…ca od daty jego zÅ‚ożenia, do 2 m-cy w przypadku spraw szczegÃłlnie skomplikowanych lub  wymagajÄ…cych badaÅ„ specjalistycznych lub innych konsultacji. Po  zÅ‚ożeniu wniosku o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„ tut. ZespÃłÅ‚ zwraca siÄ™ do wÅ‚aÅ›ciwego  organu o przesÅ‚anie kopii  peÅ‚nego orzeczenia.

Po zarejestrowaniu wniosku i po dokonaniu jego wstÄ™pnej analizy przeprowadzonej przez lekarza orzecznika, zostaje ustalony termin posiedzenia zespoÅ‚u orzekajÄ…cego. Osoba zainteresowana  otrzymuje wezwanie na posiedzenie co najmniej 14 dni przed dniem posiedzenia ze zwrotnym  potwierdzeniem odbioru. Obecność jest obowiÄ…zkowa. Jeżeli  stan zdrowia osoby nie pozwala jej na uczestnictwo na posiedzeniu skÅ‚adu orzekajÄ…cego i jest to poÅ›wiadczone zaÅ›wiadczeniem lekarskim oraz dokumentacja medyczna doÅ‚Ä…czona do wniosku jest wystarczajÄ…ca, można orzec zaocznie na podstawie posiadanej  dokumentacji medycznej.  Jedynie ubieganie siÄ™ o orzeczenie o wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„ wymaga osobistego stawiennictwa. ZaÅ›wiadczenie lekarskie doÅ‚Ä…czone do wniosku nie może być wydane wczeÅ›niej niż  30 dni przed dniem jego zÅ‚ożenia. Po posiedzeniu skÅ‚adu  orzekajÄ…cego osobie zostaje wydane orzeczenie o zaliczeniu lub odmowa zaliczania do  stopnia niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, zaliczenie lub odmowa zaliczenia  do osÃłb niepeÅ‚nosprawnych lub orzeczenie o wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„.

Od powyższych orzeczeÅ„ przysÅ‚uguje stronie odwoÅ‚anie do WojewÃłdzkiego ZespoÅ‚u do Spraw Orzekania o NiepeÅ‚nosprawnoÅ›ci we WrocÅ‚awiu w terminie 14 dni od daty otrzymania orzeczenia za poÅ›rednictwem zespoÅ‚u, ktÃłry orzeczenie wydaÅ‚. Nie przysÅ‚uguje odwoÅ‚anie  od orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„

Jeżeli osoba zÅ‚oży odwoÅ‚anie a po jego rozpatrzeniu  tut. ZespÃłl uzna, że znalazÅ‚ podstawÄ™ do zamiany  orzeczenia “ wydaje nowe orzeczenie;  jeżeli uzna, że nie znalazÅ‚ podstaw do zmiany orzeczenia  - caÅ‚e akta sprawy  zostajÄ… przesÅ‚ane do  drugiej instancji  , o czym pisemnie jest  powiadomiona  osoba  zainteresowana.        

 

PracÄ™  ZespoÅ‚u regulujÄ…:

 

A/ ustawa  z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i spoÅ‚ecznej oraz zatrudnieniu osÃłb niepeÅ‚nosprawnych  ( Dz. U. Nr 123, poz. 776 z pÃłÅºn. zm).

 

Zgodnie z art.   6a

1.      Starosta w ramach zadaÅ„ z zakresu administracji rzÄ…dowej powoÅ‚uje i odwoÅ‚uje powiatowy  zespÃłÅ‚ do spraw orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, zwany dalej ,,powiatowym zespoÅ‚em, po uzyskaniu zgody wojewody oraz przedkÅ‚ada wojewodzie informacje o realizacji zadaÅ„,

2.      Wojewoda po zasiÄ™gniÄ™ciu opinii starostÃłw ustala obszar dziaÅ‚ania powiatowego zespoÅ‚u do spraw orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, ktÃłry może obejmować swoim zasiÄ™giem wiÄ™cej niż jeden powiat, oraz siedziby wyjazdowych skÅ‚adÃłw orzekajÄ…cych w powiatach, w ktÃłrych nie powoÅ‚ano powiatowego zespoÅ‚u,

3.      Powiatowy zespÃłÅ‚ dziaÅ‚ajÄ…cy w mieÅ›cie na prawach powiatu może być nazwany ,,miejskim zespoÅ‚em do spraw orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci”. Przepis ust. 1 stosuje siÄ™ odpowiednio.

4.      WojewÃłdzki zespÃłÅ‚ do spraw orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, zwany dalej ,,wojewÃłdzkim zespoÅ‚em”, powoÅ‚uje i odwoÅ‚uje  wojewoda,

 

Zgodnie z ustawÄ… o rehabilitacji zawodowej i spoÅ‚ecznej oraz zatrudnieniu osÃłb niepeÅ‚nosprawnych  ustala  siÄ™ trzy stopnie niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci :

1.      znaczny, do ktÃłrego zalicza siÄ™ osobÄ™ z naruszonÄ… sprawnoÅ›ciÄ… organizmu, niezdolnÄ… do pracy albo zdolnÄ… do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej i wymagajÄ…cÄ…, w celu peÅ‚nienia rÃłl spoÅ‚ecznych, staÅ‚ej lub dÅ‚ugotrwaÅ‚ej opieki innych osÃłb w zwiÄ…zku z niezdolnoÅ›ciÄ… do samodzielnej egzystencji,

2.      umiarkowany, do ktÃłrego zalicza siÄ™ osobÄ™  z naruszonÄ… sprawnoÅ›ciÄ… organizmu, niezdolnÄ… do pracy albo zdolnÄ… do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej  lub wymagajÄ…cÄ… czasowej albo częściowej pomocy innych osÃłb w celu peÅ‚nienia rÃłl spoÅ‚ecznych,

3.      lekki, do ktÃłrego zalicza siÄ™ osobÄ™ o naruszonej sprawnoÅ›ci organizmu, powodujÄ…cej w sposÃłb istotny   obniżenie zdolnoÅ›ci do wykonywania pracy, w porÃłwnaniu do zdolnoÅ›ci, jakÄ… wykonuje osoba o podobnych kwalifikacjach zawodowych z peÅ‚nÄ… sprawnoÅ›ciÄ… psychicznÄ… i fizycznÄ…, lub majÄ…ca ograniczenia w peÅ‚nieniu rÃłl spoÅ‚ecznych dajÄ…ce siÄ™ kompensować przy pomocy wyposażenia w przedmioty ortopedyczne, Å›rodki pomocnicze lub Å›rodki techniczne.

 

Osoby, ktÃłre nie ukoÅ„czyÅ‚y 16 rok życia zaliczane sÄ… do osÃłb  niepeÅ‚nosprawnych, jeżeli majÄ… naruszonÄ… sprawność fizycznÄ… lub psychicznÄ… o przewidywanym okresie trwania powyżej  12 miesiÄ™cy,  z powodu wady wrodzonej, dÅ‚ugotrwaÅ‚ej choroby lub uszkodzenia organizmu, powodujÄ…cÄ… konieczność zapewnienia im caÅ‚kowitej  opieki lub pomocy w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych w sposÃłb przewyższajÄ…cy wsparcie potrzebne osobie w danym wieku.

 

W orzeczeniach o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci  oraz o wskazaniach do  ulg i uprawnieÅ„   skÅ‚ad orzekajÄ…cy  ustala   wskazania  w szczegÃłlnoÅ›ci  do :

1.      odpowiedniego zatrudnienia uwzglÄ™dniajÄ…cego psychofizyczne możliwoÅ›ci danej osoby,

2.      szkolenia, w tym specjalistycznego,

3.      zatrudnienia w zakÅ‚adzie aktywnoÅ›ci zawodowej,

4.      uczestnictwa w terapii zajÄ™ciowej,

5.      koniecznoÅ›ci zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, Å›rodki pomocnicze oraz pomoce techniczne, uÅ‚atwiajÄ…ce funkcjonowanie danej osoby,

6.      korzystania z systemu Å›rodowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji, przez co rozumie siÄ™ korzystanie z usÅ‚ug socjalnych, opiekuÅ„czych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych przez sieć instytucji pomocy spoÅ‚ecznych, organizacje pozarzÄ…dowe oraz inne placÃłwki,

7.      konieczność staÅ‚ej lub dÅ‚ugotrwaÅ‚ej opieki lub pomocy innej osoby w zwiÄ…zku ze znacznie ograniczonÄ… możliwoÅ›ciÄ… samodzielnej egzystencji,

8.      koniecznoÅ›ci staÅ‚ego wspÃłÅ‚udziaÅ‚u na co dzieÅ„ opiekuna w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji,

9.      speÅ‚niania przez osobÄ™ niepeÅ‚nosprawnÄ… przesÅ‚anek okreÅ›lonych w art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. “ prawo o ruchu drogowym. (Dz.U.Nr. 98, poz.602 ze.zm)

10.  niepeÅ‚nosprawność osoby wymaga zamieszkania w oddzielnym pokoju

 

WÅ‚aÅ›ciwość miejscowÄ… zespoÅ‚u orzekajÄ…cego  ustala siÄ™ wedÅ‚ug miejsca pobytu w przypadku osÃłb:

1.      bezdomnych,

2.      przebywajÄ…cych poza miejscem staÅ‚ego pobytu ponad dwa miesiÄ…ce ze wzglÄ™dÃłw zdrowotnych lub rodzinnych,

3.      przebywajÄ…cych w zakÅ‚adach karnych i poprawczych,

4.      przebywajÄ…cych w domach pomocy spoÅ‚ecznej i oÅ›rodkach wsparcia w rozumieniu przepisÃłw o pomocy spoÅ‚ecznej.

 

B/   rozporzÄ…dzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki SpoÅ‚ecznej z dnia 15 lipca 2003r. w sprawie orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci i stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci ( Dz. U. Nr 139, poz.1328)

 

Rozporządzenie określa:

1.      szczegÃłÅ‚owe zasady wydawania orzeczeÅ„ o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci lub o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, oraz orzeczeÅ„, o ktÃłrych mowa w art. 5a  wyżej cytowanej ustawy, tryb postÄ™powania przy orzekaniu, skÅ‚ad i sposÃłb powoÅ‚ywania i odwoÅ‚ywania czÅ‚onkÃłw zespoÅ‚Ãłw orzekajÄ…cych a także  sposÃłb dziaÅ‚ania powiatowych i wojewÃłdzkich zespoÅ‚Ãłw orzekajÄ…cych  o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci lub o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

2.      rodzaj i zakres wymaganych kwalifikacji czÅ‚onkÃłw zespoÅ‚u orzekajÄ…cego oraz tryb postÄ™powania przy wydawaniu zaÅ›wiadczeÅ„ uprawniajÄ…cych do orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci lub o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci,

3.      warunki organizacyjne i techniczne pomieszczeÅ„ dla zespoÅ‚Ãłw orzekajÄ…cych, zapewniajÄ…ce dostÄ™p do tych pomieszczeÅ„ osobom niepeÅ‚nosprawnym,

4.      tryb przeprowadzania szkoleÅ„ i minima programowe dla specjalistÃłw powoÅ‚anych do zespoÅ‚Ãłw orzekajÄ…cych oraz wyboru oÅ›rodkÃłw szkoleniowych upoważnionych do prowadzenia szkoleÅ„,

5.      standardy  w zakresie kwalifikowania oraz postÄ™powania dotyczÄ…cego orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci i   stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, a także oznaczenia symboli przyczyn niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci,

6.      wzory i terminy skÅ‚adania informacji o realizacji zadaÅ„ i, o ktÃłrych mowa w art.6a ust.1 i art. 6c ust.7 ustawy ,

  1. wzÃłr legitymacji dokumentujÄ…cych niepeÅ‚nosprawność lub stopieÅ„ niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci  

      oraz organy uprawnione do ich wystawiania,

 

Osoba, ktÃłra ukoÅ„czyÅ‚a 16 rok  życia i  chce posiadać orzeczony stopieÅ„ niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci  winna zgÅ‚osić siÄ™ do tut. ZespoÅ‚u i pobrać nastÄ™pujÄ…ce   druki :

-          wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

-          zaÅ›wiadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb zespoÅ‚u

 

Załącznik nr 3

Wniosek w sprawie wydania orzeczenia

o stopniu  niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

 

Nr sprawy ..................                                                                                Åšroda Åšl. ..............

 

 

ImiÄ™ i nazwisko .......................................................................................................................

Data i miejsce  urodzenia ........................................................................................................

Adres zamieszkania  ...............................................................................................................

Nr PESEL ...............................................................................................................................

Nr i seria dowodu osobistego ...................................................................................................

                                                                                                                 

                                                                                            Do Powiatowego ZespoÅ‚u do Spraw

                                                                                            Orzekania o NiepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

                                                                                            w Åšrodzie Åšl.

 

Zwracam siÄ™ z proÅ›bÄ… o wydanie mi orzeczenia o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci dla celÃłw:*

-          szkolenia,

-          odpowiedniego zatrudnienia,

-          korzystania z rehabilitacji,

-          korzystania z systemu pomocy spoÅ‚ecznej,

-          koniecznoÅ›ci zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i Å›rodki pomocnicze,

-          uczestnictwa w warsztatach terapii zajÄ™ciowej,

-          korzystania z systemu Å›rodowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji,

-          inne ( jakie ? ) .....................................................................................................

Uzasadnienie wniosku:

1.        sytuacja spoÅ‚eczna :

stan cywilny  ......................................................................................................

stan rodzinny  ....................................................................................................

zdolność do samodzielnego funkcjonowania :

                                                                                  samodzielnie     z pomocÄ… 

1/ wykonywanie czynnoÅ›ci samoobsÅ‚ugowych                 x                      x

2/ prowadzenie gospodarstwa domowego                         x                      x

3/ poruszanie siÄ™ w Å›rodowisku                                         x                      x

2.  korzystanie ze sprzÄ™tu rehabilitacyjnego      niezbÄ™dne       wskazane          zbÄ™dne

                                                                                 x                      x                     x

3. sytuacja zawodowa :

    wyksztaÅ‚cenie  ...........................................................................................................

    zawÃłd .......................................................................................................................

obecne zatrudnienie  .....................................................................................................

1.        informacja o posiadaniu prawa jazdy lub pozwolenia na kierowanie  tramwajem.............

....................................................................................................................................................

Oświadczenie , że:

1.        pobieram Å›wiadczenie ( nie pobieram)* z ubezpieczenia spoÅ‚ecznego:

jakie ? ...................................................................................................................................

od kiedy  ..............................................................................................................................

2.        aktualnie toczy siÄ™ ( nie toczy siÄ™)* w mojej sprawie postÄ™powanie przed innym organem orzeczniczym, podać  jakim ..................................................................................................

................................................................................................................................................

3.        skÅ‚adaÅ‚em ( nie skÅ‚adaÅ‚em) uprzednio wniosek o ustalenie  stopnia niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci:

jeżeli tak, to kiedy ..........................................................................................................

........................................, jakim skutkiem .......................................................................

4.        mogÄ™ ( nie mogÄ™)* samodzielnie przybyć na posiedzenie skÅ‚adu orzekajÄ…cego. ( Jeżeli nie, to należy zaÅ‚Ä…czyć zaÅ›wiadczenia lekarskie potwierdzajÄ…ce niemożność wziÄ™cia udziaÅ‚u posiedzeniu z powodu obÅ‚ożnej i dÅ‚ugotrwaÅ‚ej choroby).

5.        W razie stwierdzonej przez zespÃłÅ‚ orzekajÄ…cy koniecznoÅ›ci wykonania badaÅ„ dodatkowych, konsultacji specjalistycznych, uzupeÅ‚niajÄ…cych zÅ‚ożone zaÅ›wiadczenie o stanie zdrowia  wydane przez lekarza nie bÄ™dÄ…cego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem Å›wiadomy wymogu ponoszenia ich kosztÃłw we wÅ‚asnym zakresie.

 

OÅ›wiadczam, że  dane zawarte we wniosku sÄ… zgodne ze stanem faktycznym i jestem Å›wiadomy/a odpowiedzialnoÅ›ci za zeznanie nieprawdy lub zatajenia prawdy.

 

 

                                                                                                                               podpis osoby zainteresowanej lub

                                                                                                                              jej przedstawiciela ustawowego

·         niepotrzebne skreÅ›lić

 

 

załącznik nr 4

 

 

Za świadczenia lekarskie o stanie zdrowia

wydane dla potrzeb

Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności

( Uwaga! ZaÅ›wiadczenie jest ważne 30 dni od daty wystawienia do dnia zÅ‚ożenia  w Zespole )

 

ImiÄ™ i nazwisko  ...................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia  .....................................................................................................

Adres zamieszkania .............................................................................................................

Numer PESEL ......................................................................................................................

Nr i seria dowodu osobistego ..............................................................................................

 

1.        Rozpoznanie choroby zasadniczej

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.        Przebieg schorzenia podstawowego, stopieÅ„ uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego, stadium zaawansowanej choroby, zastosowane  leczenia i rehabilitacja “ rodzaje, czas trwania, pobyty w szpitalu, sanatorium

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Uszkodzenia innych narzÄ…dÃłw i ukÅ‚adÃłw, choroby wspÃłÅ‚istniejÄ…ce

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4         Ocena wynikÃłw leczenia, rokowania ( trwaÅ‚ość uszkodzeÅ„, możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5         Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzÄ™t rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym zakresie

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6         Wykaz wykonanych  badaÅ„ dodatkowych, potwierdzonych rozpoznanie stanowiÄ…cych zaÅ‚Ä…cznik do niniejszego zaÅ›wiadczenia

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7         Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, zaÅ‚Ä…czonych do zaÅ›wiadczenia

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Od kiedy pacjent posiada dokumentacjÄ™ medycznÄ… ?  (rok) ......................................................

Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenia ? (rok) .............

W/w Pan/i wymaga opieki osoby drugie ze względu na niemożność samodzielnej egzystencji.

TAK / NIE*

W/w Pan/i jest trwale niezdolny do odbycia podrÃłÅ¼y celem udziaÅ‚u w posiedzeniu zespoÅ‚u do spraw orzekania o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci.

TAK / NIE*

U W/w Pan/i  nastÄ…piÅ‚o  istotne pogorszenie stanu zdrowia od czasu  poprzedniego badania przez zespÃłÅ‚ 

TAK / NIE*

 

 

 

                                                                                                        .............................................

                                                                                                          pieczÄ…tka i podpis lekarza

 

·         niepotrzebne skreÅ›lić

 

WzÃłr  wypeÅ‚niony:

Wniosek w sprawie wydania orzeczenia

o stopniu  niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

Nr sprawy ..................                                                                          Åšroda Åšl. .06.06.2003....

 

 

ImiÄ™ i nazwisko ..................Jan  Nowak .........................................................................

Data i miejsce  urodzenia ....12.08.1956r.  OÅ‚awa .........................................................

Adres zamieszkania  ........... ul. KrÃłtka  17/6,  Rakoszyce ..........................................

Nr PESEL.......................     56081257475 .....................................................................

Nr i seria dowodu osobistego ............WL  8764998 ..................................................

                                                                                                                

 Do Powiatowego ZespoÅ‚u do Spraw

                                                                                            Orzekania o NiepeÅ‚nosprawnoÅ›ci w Åšrodzie Åšl.

 

Zwracam siÄ™ z proÅ›bÄ… o wydanie mi orzeczenia o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci dla celÃłw:*

-          szkolenia,

-          odpowiedniego zatrudnienia,

-          korzystania z rehabilitacji,

-          korzystania z systemu pomocy spoÅ‚ecznej,

-          koniecznoÅ›ci zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i Å›rodki pomocnicze,

-          uczestnictwa w warsztatach terapii zajÄ™ciowej,

-          korzystania z systemu Å›rodowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji,

-          inne ( jakie ? ) .....................................................................................................

Uzasadnienie wniosku:

2.        sytuacja spoÅ‚eczna :

stan cywilny  ... kawaler ...........................................................................

stan rodzinny  .........1 osoba .........................................................................

zdolność do samodzielnego funkcjonowania :

                                                                                  samodzielnie     z pomocÄ… 

1/ wykonywanie czynnoÅ›ci samoobsÅ‚ugowych                                     x

2/ prowadzenie gospodarstwa domowego                         x                      x

3/ poruszanie siÄ™ w Å›rodowisku                                         x                      x

2.  korzystanie ze sprzÄ™tu rehabilitacyjnego      niezbÄ™dne       wskazane          zbÄ™dne

                                                                                 x                      x                     x

3. sytuacja zawodowa :

    wyksztaÅ‚cenie  ..........zawodowe  ..........................................................................

    zawÃłd .................mechanik samochodowy ..........................................................

obecne zatrudnienie  ........ nie pracuje ...................................................

2.        informacja o posiadaniu prawa jazdy lub pozwolenia na kierowanie  tramwajem.............

............................... nie posiada ..........................................................................................

Oświadczenie , że:

6.        pobieram Å›wiadczenie ( nie pobieram)* z ubezpieczenia spoÅ‚ecznego:

jakie ? ................... nie pobieram .........................................................................

od kiedy  ..............................................................................................................................

7.        aktualnie toczy siÄ™ ( nie toczy siÄ™)* w mojej sprawie postÄ™powanie przed innym organem orzeczniczym, podać  jakim ............. nie toczy siÄ™ .....................................................

................................................................................................................................................

8.        skÅ‚adaÅ‚em ( nie skÅ‚adaÅ‚em) uprzednio wniosek o ustalenie  stopnia niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci:

jeżeli tak, to kiedy ..... nie składałem ..........................................................................

........................................, jakim skutkiem .......................................................................

9.        mogÄ™ ( nie mogÄ™)* samodzielnie przybyć na posiedzenie skÅ‚adu orzekajÄ…cego. ( Jeżeli nie, to należy zaÅ‚Ä…czyć zaÅ›wiadczenia lekarskie potwierdzajÄ…ce niemożność wziÄ™cia udziaÅ‚u posiedzeniu z powodu obÅ‚ożnej i dÅ‚ugotrwaÅ‚ej choroby).

10.     W razie stwierdzonej przez zespÃłÅ‚ orzekajÄ…cy koniecznoÅ›ci wykonania badaÅ„ dodatkowych, konsultacji specjalistycznych, uzupeÅ‚niajÄ…cych zÅ‚ożone zaÅ›wiadczenie o stanie zdrowia  wydane przez lekarza nie bÄ™dÄ…cego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem Å›wiadomy wymogu ponoszenia ich kosztÃłw we wÅ‚asnym zakresie.

 

OÅ›wiadczam, że  dane zawarte we wniosku sÄ… zgodne ze stanem faktycznym i jestem Å›wiadomy/a odpowiedzialnoÅ›ci za zeznanie nieprawdy lub zatajenia prawdy.

                                        

 ......JAN NOWAK.......................

                                                                                                                              podpis osoby zainteresowanej lub

                                                                                                                              jej przedstawiciela ustawowego

·         niepotrzebne skreÅ›lić

 

 

Przedstawiciel ustawowy dziecka do 16 roku życia, ktÃłry chce aby dziecko zostaÅ‚o zaliczone do osÃłb niepeÅ‚nosprawnych, co bÄ™dzie  uprawniaÅ‚o do pobierania zasiÅ‚ku pielÄ™gnacyjnego   czy zasiÅ‚ku staÅ‚ego winien pobrać druki :

-          wniosek o wydanie orzeczenia o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

-          informacjÄ™ o zakresie opieki i pielÄ™gnacji sprawowanej nad dzieckiem przez osobÄ™ ubiegajÄ…cÄ… siÄ™ o zasiÅ‚ek

-          zaÅ›wiadczenia lekarskie o stanie zdrowia dziecka  wydane dla potrzeb zespoÅ‚u

 

 

załącznik nr 5

Wzory drukÃłw:

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

 

Nr sprawy ...........................                                                   ............................. data ................

 

ImiÄ™ i  nazwisko dziecka ..............................................................................................................

Nr PESEL  dziecka ......................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia dziecka ................................................................................................

Adres zamieszkania  dziecka .......................................................................................................

ImiÄ™ i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka ................................................................

Nr PESEL przedstawiciela ustawowego dziecka ........................................................................

Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego dziecka ..........................................................

.......................................................................................................................................................

Nr i seria dowodu osobistego przedstawiciela ustawowego dziecka ............................................

 

 

 

do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania

o NiepeÅ‚nosprawnoÅ›ci  w Åšrodzie  ÅšlÄ…skiej

 

Zwracam siÄ™ z uprzejmÄ… proÅ›ba o wydanie orzeczenia o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci dla celÃłw :

-          zasiÅ‚ku pielÄ™gnacyjnego;

-          inne ( jakie ?) ..............................................................................................................

 

Oświadczam, że :

1.        dziecko pobiera / pobieraÅ‚o * zasiÅ‚ek pielÄ™gnacyjny,]

2.        skÅ‚adano / nie skÅ‚adano* uprzednio wniosek o wydanie orzeczenia o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

kiedy ....................................................................................................................................

z jakim skutkiem ...................................................................................................................

3.        dziecko może / nie może * przybyć  na badanie przedmiotowe ( jeżeli nie, to należy zaÅ‚Ä…czyć zaÅ›wiadczenia lekarskie potwierdzajÄ…ce niemożność wziÄ™cia udziaÅ‚u w posiedzeniu z powodu dÅ‚ugotrwaÅ‚ej lub nie rokujÄ…cej poprawy choroby);

4.        w razie stwierdzenia przez zespÃłÅ‚ orzekajÄ…cy koniecznoÅ›ci  wykonania badaÅ„ dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupeÅ‚niajÄ…cych zÅ‚ożone zaÅ›wiadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie bÄ™dÄ…cego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem Å›wiadomy wymogu ponoszenia ich kosztÃłw we wÅ‚asnym zakresie.

 

 

OÅ›wiadczam, że  dane zawarte we wniosku sÄ… zgodne ze stanem faktycznym i jestem Å›wiadomy/a odpowiedzialnoÅ›ci za zeznanie nieprawdy lud zatajenie prawdy.

 

Do wniosku dołączam posiadaną dokumentację medyczną dotyczącą stanu zdrowia dziecka.

 

                                                                                                      .................................................

                                                                                                       podpis przedstawiciela

                                                                                                       ustawowego  dziecka

*niepotrzebne skreślić

 

 

 

 

 

Załącznik nr 6

INFORMACJA

o zakresie opieki i pielęgnacji sprawowanej nad dzieckiem

przez osobę ubiegająca się o zasiłek

 

Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o zasiłek ..............................................................

ImiÄ™  dziecka............................................. ur. ..................................................................

 

I       Zakres sprawowanej  opieki i pielÄ™gnacji :

1.        dziecko jest leżące , porusza siÄ™ samodzielnie,* o kulach*, na wÃłzku inwalidzkim*, z pomocÄ… drugiej osoby*;

2.        przyjmuje pokarmy: samodzielnie*, jest karmione przez drugÄ… osobÄ™*, wymaga stosowania specjalnej diety* ( jakiej) .........................................................................................................................

3.        rodzaj ograniczenia innych czynnoÅ›ci ( np. mycie siÄ™, ubieranie, zaÅ‚atwianie czynnoÅ›ci fizjologicznych) ........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.        rodzaj i czÄ™stotliwość zabiegÃłw pielÄ™gnacyjnych wykonywanych w ciÄ…gu dnia

...................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.        rodzaj i liczba zabiegÃłw rehabilitacyjno “ leczniczych wykonywanych w domu i poza domem w ciÄ…gu dnia*, tygodnia*, miesiÄ…c*

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.        czÄ™stotliwość wizyt lekarskich w domu*, poza domem* w tygodniu*  miesiÄ…cu*

.......................................................................................................................................

 

II       Sytuacja spoÅ‚eczna dziecka :

   

1.         dziecko uczÄ™szcza*, nie uczÄ™szcza * do przedszkola: ogÃłlnodostÄ™pnego*, integracyjnego*, specjalnego* w wymiarze ............. godzin dziennie*, tygodniowo,

2.         dziecko uczÄ™szcza do szkoÅ‚y ogÃłlnodostÄ™pnej* , integracyjnej*, specjalnej* - samodzielnie*, niesamodzielnie*, w wymiarze........... godzin tygodniowo;

Korzysta* nie korzysta * z nauczania indywidualnego w wymiarze ....... godzin dziennie*, tygodniowo*;

3.         korzysta*, nie korzysta* ze Å›wietlicy szkolnej*, stoÅ‚Ãłwki szkolnej*.

 

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem.

 

 

 

Data :                                                                              Podpis osoby ubiegajÄ…cej siÄ™ o zasiÅ‚ek

 

 

 

PieczÄ…tka zakÅ‚adu opieki zdrowotnej                                Miejscowość .....................................

                                                                                           Data...................................................

 

 

Załącznik nr 7

Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka

wydane dla potrzeb

Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności

( Uwaga! Zaświadczenia jest ważne 30 dni od daty wystawienia do dnia złożenia w Zespole )

 

 

ImiÄ™ i nazwisko dziecka ......................................................................................................

Data i miejsce urodzenia .....................................................................................................

Adres  zamieszkania ...........................................................................................................

 

1.        Rozpoznanie choroby zasadniczej

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.        Przebieg schorzenia podstawowego

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.        Uszkodzenie innych narzÄ…dÃłw i ukÅ‚adÃłw, choroby wspÃłÅ‚istniejÄ…ce

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.        Rokowanie ( możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.        Używane zaopatrzenie ortopedyczne, Å›rodki pomocnicze i sprzÄ™t rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w  tym zakresie

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.        Wykaz wykonanych badaÅ„ dodatkowych, konsultacji specjalistycznych, innej dokumentacji medycznej istotnej dla oceny zdrowia dziecka ( w zaÅ‚Ä…czeniu)

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

          

                                                                                             ....................................................

                                                                    pieczÄ…tka i podpis lekarza

                                                                                              wystawiajÄ…cego zaÅ›wiadczenia

 

WzÃłr  wypeÅ‚niony:

 

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

 

Nr sprawy ...........................                                    ...ÅšrodaÅšlÄ…ska..........................                                   data ....17.04.2003............

 

ImiÄ™ i  nazwisko dziecka ...............Jan Nowak .................................................................

Nr PESEL  dziecka ............ 941011287011 ..................................................................

Data i miejsce urodzenia dziecka ...........11.10.1994.r  SÅ‚awa .............................................

Adres zamieszkania  dziecka ............. Buczki  48, 55-400  Nowa WieÅ› ...............................

ImiÄ™ i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka ......Ewa  Nowak .......................

PESEL ....................................73021408561................

Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego dziecka ......Buczki 48, 55-400 Nowa WieÅ›..

.......................................................................................................................................................

Nr i seria dowodu osobistego przedstawiciela ustawowego dziecka   WL  6759860 .............

 

do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania

o NiepeÅ‚nosprawnoÅ›ci  w Åšrodzie  ÅšlÄ…skiej

 

Zwracam siÄ™ z uprzejmÄ… proÅ›ba o wydanie orzeczenia o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci dla celÃłw :

-          zasiÅ‚ku pielÄ™gnacyjnego;

-          inne ( jakie ?) ..............................------------..................................................................

 

Oświadczam, że :

5.        dziecko pobiera / pobieraÅ‚o * zasiÅ‚ek pielÄ™gnacyjny,]

6.        skÅ‚adano / nie skÅ‚adano* uprzednio wniosek o wydanie orzeczenia o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

kiedy ..............22.06.2002r. ...........................................................................

z jakim skutkiem ......pozytywnym ...........................................................................

7.        dziecko może / nie może * przybyć  na badanie przedmiotowe ( jeżeli nie, to należy zaÅ‚Ä…czyć zaÅ›wiadczenia lekarskie potwierdzajÄ…ce niemożność wziÄ™cia udziaÅ‚u w posiedzeniu z powodu dÅ‚ugotrwaÅ‚ej lub nie rokujÄ…cej poprawy choroby);

8.        w razie stwierdzenia przez zespÃłÅ‚ orzekajÄ…cy koniecznoÅ›ci  wykonania badaÅ„ dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupeÅ‚niajÄ…cych zÅ‚ożone zaÅ›wiadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie bÄ™dÄ…cego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem Å›wiadomy wymogu ponoszenia ich kosztÃłw we wÅ‚asnym zakresie.

 

 

OÅ›wiadczam, że  dane zawarte we wniosku sÄ… zgodne ze stanem faktycznym i jestem Å›wiadomy/a odpowiedzialnoÅ›ci za zeznanie nieprawdy lud zatajenie prawdy.

 

Do wniosku dołączam posiadaną dokumentację medyczną dotyczącą stanu zdrowia dziecka.

                                                                                                                 Ewa  Nowak

                                                                                                      .................................................

                                                                                                       podpis przedstawiciela

                                                                                                       ustawowego  dziecka

*niepotrzebne skreślić

 

 

 

INFORMACJA

o zakresie opieki i pielęgnacji sprawowanej nad dzieckiem

przez osobę ubiegająca się o zasiłek

 

 

Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o zasiłek .......Ewa Nowak..............................................

ImiÄ™  dziecka...Jan Nowak.......................... ur. .......11.10.1994r. .......................................

 

I       Zakres sprawowanej  opieki i pielÄ™gnacji :

1         dziecko jest leżące , porusza siÄ™ samodzielnie,* o kulach*, na wÃłzku inwalidzkim*, z pomocÄ… drugiej osoby*;

2         przyjmuje pokarmy: samodzielnie*, jest karmione przez drugÄ… osobÄ™*, wymaga stosowania specjalnej diety* ( jakiej) ...........................................................................

3         rodzaj ograniczenia innych czynnoÅ›ci ( np. mycie siÄ™, ubieranie, zaÅ‚atwianie czynnoÅ›ci fizjologicznych) ...........................................................................................

....................................nie wystÄ™pujÄ…  ...........................................................................

.....................................................................................................................................

4         rodzaj i czÄ™stotliwość zabiegÃłw pielÄ™gnacyjnych wykonywanych w ciÄ…gu dnia

.....inhalacje 2x dziennie  podawanie lekÃłw 3x dziennie, oklepywanie,............

................................................................................................................................................................................................................................................................................

5         rodzaj i liczba zabiegÃłw rehabilitacyjno “ leczniczych wykonywanych w domu i poza domem w ciÄ…gu dnia*, tygodnia*, miesiÄ…c*

...............inhalacje w Poradni Alergologicznej  2 x w miesiÄ…cu ...............................................................................................................................................................................................................................................................................

6         czÄ™stotliwość wizyt lekarskich w domu*, poza domem* w tygodniu*  miesiÄ…cu*

........................................  1 raz .....................................................................

 

II       Sytuacja spoÅ‚eczna dziecka :

    4.         dziecko uczÄ™szcza*, nie uczÄ™szcza * do przedszkola: ogÃłlnodostÄ™pnego*, integracyjnego*, specjalnego* w wymiarze ............. godzin dziennie*, tygodniowo,

5.         dziecko uczÄ™szcza do szkoÅ‚y ogÃłlnodostÄ™pnej* , integracyjnej*, specjalnej* - samodzielnie*, niesamodzielnie*, w wymiarze...12...... godzin tygodniowo;

Korzysta* nie korzysta * z nauczania indywidualnego w wymiarze ....... godzin dziennie*, tygodniowo*;

6.         korzysta*, nie korzysta* ze Å›wietlicy szkolnej*, stoÅ‚Ãłwki szkolnej*.

 

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem.

 

Data :                                                                             

Podpis osoby ubiegającej się o zasiłek

 Ewa  Nowak

17.04.2003r.

 ZespÃłÅ‚   wydaje rÃłwnież  legitymacje dla osÃłb niepeÅ‚nosprawnych.  W tym celu należy pobrać  wniosek o wydanie legitymacji, doÅ‚Ä…czyć kopiÄ™ orzeczenie o grupie inwalidzkiej, stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, częściowej niezdolnoÅ›ci   do pracy czy też niezdolnoÅ›ci do pracy i samodzielnej egzystencji,  i jeÅ›li jest to osoba powyżej 16 roku życia winna  doÅ‚Ä…czyć jedno zdjÄ™cie.

 

Załącznik nr 8

 

WzÃłr  druku.

 

Wniosek

o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej

 

                                                                                                         miejscowość.........................

                                                                                                         data .....................................

 

ImiÄ™ i nazwisko ...........................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia..............................................................................................................

Adres zamieszkania ....................................................................................................................

PESEL ........................................................................................................................................

 

Dane przedstawiciela ustawowego osoby niepełnosprawnej

 

ImiÄ™ i nazwisko ..........................................................................................................................

Adres zamieszkania  ...................................................................................................................

 

 

                                                                                                   Do Powiatowego ZespoÅ‚u do Spraw Orzekania o NiepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

w  Åšrodzie Åšl. 

 

 

Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie następującego dokumentu:

 

 

Orzeczenie nr .......................................... z dnia ...................................................................

Wydane przez .........................................................................................................................

O zaliczeniu do .......................................................................................................................

Na okres do ............................................................................................................................

 

ProszÄ™ o wpisanie symbolu przyczyny niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci     .................. *

 

Do wniosku zaÅ‚Ä…czam kserokopiÄ™ orzeczenia, jedno zdjÄ™cie ( dotyczy osoby, ktÃłra ukoÅ„czyÅ‚a 16 rok życia ) i przedkÅ‚adam do wglÄ…du oryginaÅ‚ orzeczenia.

 

 

                                                                                             ....................................................

                                                                                                podpis wnioskodawcy

 

 

 

WzÃłr  wypeÅ‚niony

 

Wniosek

o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej

 

                                                                                                         miejscowość...Buczki........

                                                                                                         data ...12.06.2003r.........

 

ImiÄ™ i nazwisko ..............Jan Kowalski ......................................................................

Data i miejsce urodzenia.........12.06.1978r.  Kruki ....................................................

Adres zamieszkania ...............ul. KrÃłtka  25/6, 55-318  Ujazd  ..................................

PESEL ..................................78061214151.................................................................

 

Dane przedstawiciela ustawowego osoby niepełnosprawnej

 

ImiÄ™ i nazwisko ..........................................................................................................................

Adres zamieszkania  ...................................................................................................................

 

 

                                                                                                   Do Powiatowego ZespoÅ‚u do Spraw Orzekania o NiepeÅ‚nosprawnoÅ›ci

w  Åšrodzie Åšl. 

 

 

Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie następującego dokumentu:

 

 

Orzeczenie nr .......9145/1999r...... z dnia .......14.03.2001r. .....................

Wydane przez ......ZakÅ‚ad UbezpieczeÅ„ SpoÅ‚ecznych  w Åšrodzie Åšl. ...........

O zaliczeniu do ......I grupy inwalidzkiej.......................................................

Na okres do ...............30.10.2006r. ...............................................................

 

ProszÄ™ o wpisanie symbolu przyczyny niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci     ...... 05 “ R ........ *

 

Do wniosku zaÅ‚Ä…czam kserokopiÄ™ orzeczenia, jedno zdjÄ™cie ( dotyczy osoby, ktÃłra ukoÅ„czyÅ‚a 16 rok życia ) i przedkÅ‚adam do wglÄ…du oryginaÅ‚ orzeczenia.

 

 

 

                                                                                                        Jan Kowalski

                                                                                             ....................................................

                                                                                 podpis wnioskodawcy

 

 

Osoba, ktÃłra posiada ważne orzeczenia o zaliczeniu do jednej z grup inwalidÃłw, niezdolnoÅ›ci do pracy w gospodarstwie rolnym (orzeczenia KIZ i ZUS - I, II. III  grupa inwalidzka, orzeczenia KRUS  wydane przed 1 stycznia 1998r. ) , oraz orzeczenia o niezdolnoÅ›ci do pracy  ( orzeczenia ZUS ) może ubiegać siÄ™ o wydanie orzeczenia dla celÃłw  korzystania z ulg i uprawnieÅ„ na podstawie odrÄ™bnych przepisÃłw.

W tym celu należy pobrać wniosek i doÅ‚Ä…czyć  do wniosku  kopiÄ™  w/w  orzeczenia.

 
Nowy  zaÅ‚Ä…cznik:

 

WzÃłr wniosku :

Wniosek  prosimy wypeÅ‚nić pismem drukowanym

 Nr  sprawy ...................................                                               ...........................................

                                                                                   miejscowość  i data

Nr wniosku ...................................

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA DO ULG

I UPRAWNIEÅĆ OSÃśB POSIADAJÄ„CYCH  ORZECZENIA O INWALIDZTWIE
LUB  NIEZDOLNOÅšCI DO  PRACY

 

ImiÄ™ .............................................................................................................................................

 

Nazwisko  ..................................................................................................................................

 

Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................

 

Nr  PESEL  ...................................................................................................................................

 

Nr i seria dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzajÄ…cego  tożsamość :.................

 .....................................................................................................................................................

Adres zamieszkania lub pobytu ponad 2 miesiÄ…ce :

 

Miejscowość ....................................................................... nr kodu ...........................................

Ulica ........................................................................, mieszkania ............................................

Adres do korespondencji : .........................................................................................................

 

        Zwracam siÄ™ z proÅ›bÄ… o  wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„ i oÅ›wiadczam,  że :

1.        Posiadam ważne orzeczenie wydane przez ................................................................

 Nr  .................................................................... dnia .......................................................

 

2.        o zaliczeniu do :

a)       I grupy inwalidzkiej, co oznacza caÅ‚kowitÄ… niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji:* 

                                          TAK  /  NIE

b)       II grupy inwalidzkie, co oznacza caÅ‚kowita niezdolność do pracy :*  

                                          TAK  /  NIE

c)       III grupy inwalidzkiej, co oznacza częściowÄ… niezdolność do pracy;*

                                          TAK /  NIE

3.        orzeczenia wydano :

 

a)       na trwaÅ‚e

b)       okresowo i ważne jest do dnia .......................................................................................

 

Cel ubiegania się o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień :

................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

 

OÅ›wiadczam, że  :

1.        aktualni toczy siÄ™ / nie toczy siÄ™  * w mojej sprawie postÄ™powanie przed innym organem orzeczniczym “ jakim .........................................................................................................

2.        skÅ‚adaÅ‚em/Å‚am  / nie skÅ‚adaÅ‚em/Å‚am * w zwiÄ…zku z art. 5a ust. 4 w/w ustawy, wniosku o ustalenie stopnia niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci: jeżeli tak, to należy podać gdzie, kiedy i z jakim skutkiem ................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

3.        zostaÅ‚em/ Å‚am pouczony/a, że zgodnie z art. 5a ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o 

      rehabilitacji zawodowej i spoÅ‚ecznej oraz zatrudnieniu osÃłb niepeÅ‚nosprawnych  (Dz. U.

      Nr 123, poz. 776 z pÃłÅºn. zm.), od orzeczenia wydanego na podstawie art.  5a w/w ustawy  

“         nie  przysÅ‚uguje  odwoÅ‚anie

4.        dane zawarte we wniosku sÄ… zgodne ze stanem faktycznym i jestem Å›wiadomy/a odpowiedzialnoÅ›ci  karnej za zeznanie nieprawdy.

 

 

                                                                                              .................................................

                                                                                                podpis wnioskodawcy

*  niepotrzebne skreÅ›lić

 

 

WzÃłr  wypeÅ‚niony :

 

Wniosek  prosimy wypeÅ‚nić pismem drukowanym

 Nr  sprawy ...................................                                               .. Åšroda Åšl. 12.08.2003r......

                                                                                                        miejscowość  i data

Nr wniosku ...................................

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA DO ULG

I UPRAWNIEÅĆ OSÃśB POSIADAJÄ„CYCH  ORZECZENIA O INWALIDZTWIE
LUB  NIEZDOLNOÅšCI DO  PRACY

 

ImiÄ™ ...... KAROL ...............................................................................................

 

Nazwisko  ......KOWALSKI .................................................................................

 

Data i miejsce urodzenia ...  25.04.1969r.  WrocÅ‚aw .............................................

 

Nr  PESEL  .... 69042546907.....................................................................................

 

Nr i seria dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzajÄ…cego  tożsamość :.................

 ...... DB  3546780 ...................................................................................................

Adres zamieszkania lub pobytu ponad 2 miesiÄ…ce :

 

Miejscowość ..... Udanin............................................ nr kodu ...........55-340 ....................

Ulica ..... Wagonowa ........................................, nr mieszkania ........13/4 ...........................

Adres do korespondencji : .......................................................................................................

 

        Zwracam siÄ™ z proÅ›bÄ… o  wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnieÅ„ i oÅ›wiadczam,  że :

4.        Posiadam ważne orzeczenie wydane przez ..... ZakÅ‚ad UbezpieczeÅ„ spoÅ‚ecznych .....

 Nr  ... 10095863 ..................................................... dnia ......30.11.2000r. .......................

 

5.        o zaliczeniu do :

d)       I grupy inwalidzkiej, co oznacza caÅ‚kowitÄ… niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji:* 

                                          TAK  /  NIE

e)       II grupy inwalidzkie, co oznacza caÅ‚kowita niezdolność do pracy :*  

                                          TAK  /  NIE

f)        III grupy inwalidzkiej, co oznacza częściowÄ… niezdolność do pracy;*

                                          TAK /  NIE

6.        orzeczenia wydano :

 

c)       na trwaÅ‚e

d)       okresowo i ważne jest do dnia ................................--------..........................................

 

Cel ubiegania się o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień :

............. zniżka do przejazdÃłw  PKS i  za abonament telefoniczny........................................ .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

 

OÅ›wiadczam, że  :

5.        aktualnie toczy siÄ™ / nie toczy siÄ™  * w mojej sprawie postÄ™powanie przed innym organem orzeczniczym “ jakim .........................................................................................................

6.        skÅ‚adaÅ‚em/Å‚am  / nie skÅ‚adaÅ‚em/Å‚am * w zwiÄ…zku z art. 5a ust. 4 w/w ustawy, wniosku o ustalenie stopnia niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci: jeżeli tak, to należy podać gdzie, kiedy i z jakim skutkiem ..........ZakÅ‚ad UbezpieczeÅ„ SpoÅ‚ecznych Åšroda Åšl.  30.11.2000r. .................

...............................................................................................................................................

7.        zostaÅ‚em/ Å‚am pouczony/a, że zgodnie z art. 5a ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o 

      rehabilitacji zawodowej i spoÅ‚ecznej oraz zatrudnieniu osÃłb niepeÅ‚nosprawnych  (Dz. U.

      Nr 123, poz. 776 z pÃłÅºn. zm.), od orzeczenia wydanego na podstawie art.  5a w/w ustawy  

“         nie  przysÅ‚uguje  odwoÅ‚anie

8.        dane zawarte we wniosku sÄ… zgodne ze stanem faktycznym i jestem Å›wiadomy/a odpowiedzialnoÅ›ci  karnej za zeznanie nieprawdy.

 

                                                                                                Karol   Kowalski

                                                                                              .................................................

                                                                                                podpis wnioskodawcy

*  niepotrzebne skreÅ›lić

 

 

 

 

 

 

 

Nazwa dokumentu: Powiatowy ZespÃłÅ‚ ds. Orzekania o NiepeÅ‚nosprawnoÅ›ci
Skrócony opis: PZON
Osoba, która wytworzyła informację: Joanna Sadowska
Osoba, która odpowiada za treść: Joanna Sadowska
Osoba, która wprowadzała dane: Edyta ZiemichÃłd
Data wytworzenia informacji: 2005-12-16 13:10:40
Data udostępnienia informacji: 2005-12-16 13:10:40
Data ostatniej aktualizacji: 2007-06-13 12:41:11

Wersja do wydruku...

corner   corner