A A A

INNE > Jednostki organizacyjne > Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie > Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 

Rehabilitacja zawodowa :

Pożyczki dla osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych ;

Do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie mogÄ… zgÅ‚aszać siÄ™ osoby niepeÅ‚nosprawne /zarejestrowane w urzÄ™dzie pracy jako bezrobotne niepeÅ‚nosprawne lub poszukujÄ…ce pracy/ zainteresowane uzyskaniem pożyczki na  rozpoczÄ™cie /lub wznowienie/ dziaÅ‚alnoÅ›ci gospodarczej lub rolniczej.

Osoba niepeÅ‚nosprawna ubiegajÄ…ca siÄ™ o uzyskanie takiej pożyczki skÅ‚ada wniosek do Starosty Powiatu za poÅ›rednictwem  PCPR.

Do wniosku załącza :

-         charakterystykÄ™ ekonomiczno �ŻÅ¼½finansowa planowanego przedsiÄ™wziÄ™cia / zaÅ‚. nr 1 do wniosku/,

-         kalkulacjÄ™ wydatkÃ�łw niezbÄ™dnych  do uruchomienia  dziaÅ‚alnoÅ›ci, uwzglÄ™dniajÄ…cÄ…  Å›rodki wÅ‚asne, pożyczkÄ™ oraz inne źrÃ�łdÅ‚a finansowania / zaÅ‚. nr 2/,

-         specyfikacje i harmonogram zakupÃ�łw w ramach wnioskowanej pożyczki/ zaÅ‚. nr 3/,

-         kserokopiÄ™ orzeczenia o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci,

-         zaÅ›wiadczenie lekarza medycyny pracy ,stwierdzajÄ…ce możliwość prowadzenia dziaÅ‚alnoÅ›ci gospodarczej lub rolniczej,

-         kopie dokumentu potwierdzajÄ…cego kwalifikacje zawodowe wnioskodawcy,

-         zaÅ›wiadczenie z OÅ›rodka Pomocy SpoÅ‚ecznej  o nie korzystaniu z pożyczki na dziaÅ‚alność gospodarczÄ… lub oÅ›wiadczenie wnioskodawcy w tej sprawie,

-         zaÅ›wiadczenie z Powiatowego UrzÄ™du Pracy potwierdzajÄ…ce status osoby bezrobotnej lub poszukujÄ…cej pracy i nie pozostajÄ…cej w zatrudnieniu oraz fakt nie korzystania z pożyczki na podjÄ™cie dziaÅ‚alnoÅ›ci gospodarczej lub rolniczej z Funduszu Pracy,

-         aktualny odcinek renty  w przypadku rentobiorcÃ�łw,

-         zaÅ›wiadczenie z UrzÄ™du Skarbowego o nie prowadzeniu dziaÅ‚alnoÅ›ci gospodarczej w okresie 6 m.-cy poprzedzajÄ…cych datÄ™  zÅ‚ożenia wniosku,

-         zaÅ›wiadczenie z UrzÄ™du Gminy o posiadaniu /samoistnym lub zależnym/ nieruchomoÅ›ci rolnej o powierzchni użytkÃ�łw rolnych co najmniej 1 ha w przypadku wnioskodawcy  zamierzajÄ…cego podjąć dziaÅ‚alność  rolniczÄ…,

-         proponowane zabezpieczenie wnioskowanej pożyczki/ zaÅ›wiadczenia o dochodach  porÄ™czycieli/,

Druk wniosku osoba niepeÅ‚nosprawna otrzymuje w PCPR. W razie koniecznoÅ›ci udzielane sÄ… na miejscu wyjaÅ›nienia odnoÅ›nie sposobu wypeÅ‚nienia wniosku  oraz zÅ‚ożenia niezbÄ™dnych zaÅ‚Ä…cznikÃ�łw.

Kompletny wniosek  podlega rozpatrzeniu. O wyniku podjÄ™tej decyzji osoba niepeÅ‚nosprawna powiadamiana jest pisemnie. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku zawarta zostaje umowa, w ktÃ�łrej okreÅ›lone sÄ… warunki jej realizacji. W trakcie  trwania umowy dot. pożyczki przeprowadzane sÄ… kontrole u pożyczkobiorcy.

 

Dofinansowanie do oprocentowania kredytu bankowego zaciągniętego na kontynuacje działalności gospodarczej lub rolniczej.

Osoba niepeÅ‚nosprawna, ktÃ�łra prowadzi dziaÅ‚alność gospodarczÄ… lub rolniczÄ… może ubiegać siÄ™ o dofinansowanie do oprocentowania kredytu bankowego zaciÄ…gniÄ™tego na kontynuowanie dziaÅ‚alnoÅ›ci gospodarczej lub rolniczej. Osoba zainteresowana skÅ‚ada za poÅ›rednictwem PCPR wniosek do Starosty z niezbÄ™dnymi zaÅ‚Ä…cznikami:

-         aktualne orzeczenie o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci,

-         dokument potwierdzajÄ…cy prowadzenie  dziaÅ‚alnoÅ›ci gospodarczej lub wÅ‚asnego bÄ…dź dzierżawionego gospodarstwa rolnego,

-         kserokopie umowy kredytowej, z ktÃ�łrej wynika przeznaczenie kredytu ,

-         informacjÄ™ z banku o spÅ‚acie kredytu, aktualnym zadÅ‚użeniu , wysokoÅ›ci oprocentowania oraz terminach rat  ich pÅ‚atnoÅ›ci/ w przypadku umÃ�łw już realizowanych/,

-         zaÅ›wiadczenie z urzÄ™du skarbowego stwierdzajÄ…ce czasookres prowadzonej dziaÅ‚alnoÅ›ci oraz nie zaleganiu z pÅ‚atnoÅ›ciÄ… podatkÃ�łw,

-         oÅ›wiadczenie o nie posiadaniu wymagalnych zobowiÄ…zaÅ„ wobec PFRON,

Kompletny wniosek podlega rozpatrzeniu i w przypadku pozytywnej  decyzji zostaje zawarta umowa ze StarostÄ…, w ktÃ�łrej okreÅ›lona jest kwota dofinansowania oraz warunki realizacji.

 

Dostosowanie nowych lub istniejÄ…cych stanowisk pracy do potrzeb osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych.

Pracodawcy, ktÃ�łrzy zamierzajÄ… dostosować istniejÄ…ce lub nowe stanowisko pracy do potrzeb osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych / rozpoznanych przez sÅ‚użby medycyny pracy/ mogÄ…  ubiegać siÄ™ za poÅ›rednictwem  PCPR o dofinansowanie takiego dostosowania. Wnioski oraz szczegÃ�łÅ‚owe warunki dot. tego zadania zostaÅ‚y okreÅ›lone w  rozporzÄ…dzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki SpoÅ‚ecznej  z dnia 30 maja  2003r. Dz.U. Nr 115 poz.1080 i 1081.

 

Szkolenia osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych realizowanych przez pracodawcÄ™.

Na wniosek pracodawcy ,ktÃ�łry poniÃ�łsÅ‚ koszty zwiÄ…zane z przeszkoleniem osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych, koszty te mogÄ…  być w części zwrÃ�łcone  po podpisaniu stosownej umowy ze starostÄ…. Warunkiem uzyskania  takiego zwrotu jest konieczność  zatrudnienia przeszkolonych osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych prze okres co najmniej 24 miesiÄ™cy.

 

Szkolenia osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych realizowane przez Powiatowy UrzÄ…d Pracy.

Osoba niepeÅ‚nosprawna, zarejestrowana w Powiatowym UrzÄ™dzie Pracy jako bezrobotna lub poszukujÄ…ca pracy może zostać skierowana  na szkolenie lub przekwalifikowanie ze Å›rodkÃ�łw PaÅ„stwowego Funduszu Rehabilitacji OsÃ�łb NiepeÅ‚nosprawnych  za poÅ›rednictwem urzÄ™du pracy wÅ‚aÅ›ciwego dla miejsca zameldowania u osoby niepeÅ‚nosprawnej.

 

Rehabilitacja społeczna.

 
Osoby niepeÅ‚nosprawne mogÄ… zwrÃ�łcić siÄ™  do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie   o uzyskanie dofinansowania do udziaÅ‚u w turnusie rehabilitacyjnym

SzczegÃ�łÅ‚owe zasady dot. skÅ‚adania i rozpatrywania wnioskÃ�łw okreÅ›la RozporzÄ…dzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki SpoÅ‚ecznej. z dnia  22 maja 2003r./ Dz.U. Nr 100 poz.. 925 i 926 / w sprawie turnusÃ�łw rehabilitacyjnych.

O dofinansowanie mogÄ… ubiegać siÄ™ dorosÅ‚e osoby niepeÅ‚nosprawne oraz w imieniu dzieci niepeÅ‚nosprawnych, ich rodzice lub opiekunowie. Aby otrzymać dofinansowanie należy zÅ‚ożyć wniosek o przyznanie dofinansowania wraz z wnioskiem lekarskim i informacjÄ… o stanie zdrowia oraz aktualnym  orzeczeniem o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci. W przypadku, kiedy lekarz zaleci konieczność opiekuna na turnusie, wÃ�łwczas opiekun osoby niepeÅ‚nosprawnej rÃ�łwnież otrzymuje dofinansowanie.

Po rozpatrzeniu wniosku, osoba niepeÅ‚nosprawna zostaje powiadomiona pisemnie o kwocie dofinansowania / w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku/ lub o przyczynie odmowy / w przypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku/. 

W  przypadku , gdy dofinansowanie jest przyznane, osoba niepeÅ‚nosprawna otrzymuje pisemna informacje o kwocie dofinansowania w  wÃ�łwczas w terminie 30 dni wybiera sobie miejsce i termin turnusu rehabilitacyjnego .Wyboru dokonuje korzystajÄ…c z ofert nadesÅ‚anych do PCPR oraz z rejestru oÅ›rodkÃ�łw uprawnionych do prowadzenia turnusÃ�łw rehabilitacyjnych.

Wysokość dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego wynosi :

-         27% przeciÄ™tnego wynagrodzenia w gospodarce narodowej  dla osoby niepeÅ‚nosprawnej ze znacznym stopniem niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci / lub rÃ�łwnoważnym/, osoby niepeÅ‚nosprawnej w wieku do 16 roku życia  oraz osoby niepeÅ‚nosprawnej w wieku 16-24 lat uczÄ…cej siÄ™ i niepracujÄ…cej /bez wzglÄ™du na stopieÅ„ niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci/,

-         25% przeciÄ™tnego wynagrodzenia  dla osoby  niepeÅ‚nosprawnej z umiarkowanym stopniem niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci /lub rÃ�łwnoważnym/,

-         23% przeciÄ™tnego wynagrodzenia  dla osoby z lekkim stopniem niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci / lub rÃ�łwnoważnym/,

-         18 % przeciÄ™tnego wynagrodzenia dla opiekuna osoby niepeÅ‚nosprawnej,

-         18% przeciÄ™tnego wynagrodzenia dla osoby niepeÅ‚nosprawnej zatrudnionej w zakÅ‚adzie pracy chronionej / bez wzglÄ™du na stopieÅ„  niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci/,

 

Do dokonaniu wyboru turnusu i dokonaniu rezerwacji, osoba niepeÅ‚nosprawna wypeÅ‚nia �ŻÅ¼½oÅ›wiadczenie o wyborze turnusu�ŻÅ¼½ z podaniem organizatora, oÅ›rodka i  terminu turnusu. PCPR wysyÅ‚a w/w oÅ›wiadczenie wraz z wnioskiem lekarskim do organizatora i po potwierdzeniu przez niego poprzez wypeÅ‚nienie �ŻÅ¼½oÅ›wiadczenia organizatora�ŻÅ¼½ przekazuje  organizatorowi przyznane dofinansowanie.

Rozliczenia turnusu dokonuje siÄ™ na podstawie faktury wystawionej przez organizatora turnusu rehabilitacyjnego.

Po zakończeniu turnusu , organizator przesyła do PCPR informacje o przebiegu turnusu, zawierającą informacje o zabiegach, badaniach lekarskich.

Dofinansowanie do zakupu sprzÄ™tu rehabilitacyjnego, przedmiotÃ�łw ortopedycznych i Å›rodkÃ�łw pomocniczych.

O dofinansowanie do w/w zakupÃ�łw mogÄ… ubiegać siÄ™ dorosÅ‚e osoby niepeÅ‚nosprawne oraz dzieci niepeÅ‚nosprawne / w ich imieniu wnioski skÅ‚adajÄ… rodzice lub opiekunowie prawni/.

Zakup sprzÄ™tu rehabilitacyjnego /czyli sprzÄ™tu usprawniajÄ…cego osobÄ™ niepeÅ‚nosprawnÄ…/  może być dofinansowany jeÅ›li lekarz wyraźnie wskaże  konieczność korzystania  z takiego sprzÄ™tu przez osobÄ™ niepeÅ‚nosprawnÄ….

Po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku Starosta zawiera z osoba niepeÅ‚nosprawna umowÄ™, w ktÃ�łrej okreÅ›la siÄ™  kwotÄ™ dofinansowania oraz warunki  jej realizacji.

Dofinansowaniu nie może podlegać sprzęt rehabilitacyjny zakupiony przed data podpisania umowy.

Maksymalnie zakup sprzętu rehabilitacyjnego może być dofinansowany do wysokości 60% wartości zakupu.

O dofinansowanie do zakupu sprzÄ™tu rehabilitacyjnego mogÄ… ubiegać siÄ™ rÃ�łwnież osoby fizyczne prowadzÄ…ce dziaÅ‚alność gospodarcza, osoby prawne  i jednostki  organizacyjne  nie posiadajÄ…ce osobowoÅ›ci prawnej, jeżeli prowadzÄ…  dziaÅ‚alność  zwiÄ…zana z rehabilitacjÄ…  osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych przez okres  co najmniej 2 lat przed dniem zÅ‚ożenia wniosku oraz udokumentujÄ…  posiadanie  posiadanie Å›rodkÃ�łw wÅ‚asnych lub pozyskanych z innych źrÃ�łdeÅ‚ na sfinansowanie  przedsiÄ™wziÄ™cia w wysokoÅ›ci  nieobjÄ™tej dofinansowaniem  ze Å›rodkÃ�łw PFRON.

Wysokość tego dofinansowania może być udzielona maksymalnie do 60% wartości wnioskowanego zakupu.

 

Zakup przedmiotÃ�łw ortopedycznych i Å›rodkÃ�łw pomocniczych może być dofinansowany, jeÅ›li osoba niepeÅ‚nosprawna / dorosÅ‚a lub dziecko niepeÅ‚nosprawne/ otrzymaÅ‚a dofinansowanie z Narodowego Funduszu Zdrowia  potwierdzone kartÄ… zaopatrzenia z limitem NFZ.

Osoba niepeÅ‚nosprawna lub rodzic bÄ…dź opiekun prawny dziecka niepeÅ‚nosprawnego wypeÅ‚nia wniosek o przyznanie dofinansowania. Do wniosku zaÅ‚Ä…cza siÄ™ orzeczenie o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci oraz kartÄ™ zaopatrzenia z limitem NFZ oraz  rachunek lub fakturÄ™ dot. zakupu. Przyznane dofinansowanie  przekazuje siÄ™ a wnioskodawcy lub sprzedawcy / w przypadku jeÅ›li zakup nie zostaÅ‚ jeszcze opÅ‚acony/.

Dofinansowanie może obejmować udziaÅ‚ wÅ‚asny pacjenta oraz  do 150% limitu NFZ.

Powiatowy Program DziaÅ‚aÅ„ na Rzecz OsÃ�łb NiepeÅ‚nosprawnych

                                                                                                              ZaÅ‚Ä…cznik Nr 2  

WNIOSEK  O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA 

ZE ÅšRODKÃ�śW  PAÅĆ�STWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÃ�śB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

 UCZESTNICTWA  W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

 

 

ImiÄ™ i nazwisko .................................................................................................................................

 

PESEL albo numer dokumentu  tożsamoÅ›ci......................................................................................

 

Adres (miejsce pobytu *) ...............................................................................................................

 

.........................................................................................................tel............................................

 

Data urodzenia ...............................................................................................................................

 

Planowany termin  uczestnictwa  w turnusie rehabilitacyjnym ...................................................

POSIADANE ORZECZENIE  **

a) o stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci                     Znacznym           Umiarkowanym          Lekkim

b) o zaliczeniu  do jednej z grup  inwalidÃ�łw :        I                                II                            III

c) o caÅ‚kowitej  /o częściowej niezdolnoÅ›ci do pracy / niezdolnoÅ›ci  do pracy w gospodarstwie  rolnym

     i niezdolnoÅ›ci do  samodzielnej egzystencji

d)  niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci  osoby do 16 roku życia

 

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA  W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ÅšRODKÃ�śW  PFRON ** Tak (podać rok)........................................Nie

 

JESTEM  ZATRUDNIONY/A W ZAKŁADZIE  PRACY CHRONIONEJ**      TAK              NIE

 

 

ImiÄ™ i nazwisko opiekuna ......................................................................................................................

                                           ( wypeÅ‚nić, jeÅ›li lekarz zaleciÅ‚ pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

OÅšWIADCZENIE

Niniejszym oÅ›wiadczam, że przeciÄ™tny miesiÄ™czny dochÃ�łd rodziny, w rozumieniu przepisÃ�łw o zasiÅ‚kach rodzinnych, pielÄ™gnacyjnych i wychowawczych , pomniejszony  o obciążenie  podatkiem dochodowym od osÃ�łb fizycznych, skÅ‚adkÄ™ z tytuÅ‚u  ubezpieczeÅ„ emerytalnego, rentowego i chorobowego, okreÅ›lonych w przepisach o systemie ubezpieczeÅ„ spoÅ‚ecznych oraz o kwotÄ™  alimentÃ�łw Å›wiadczonych przez osoby pozostajÄ…ce  we wspÃ�łlnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osÃ�łb, podzielony  przez liczbÄ™  osÃ�łb we wspÃ�łlnym gospodarstwie  domowym, obliczony za rok podatkowy poprzedzajÄ…cy rok, w ktÃ�łrym skÅ‚adany jest wniosek,

wynosił ...........................................................zł.

Liczba osÃ�łb we wspÃ�łlnym gospodarstwie  domowym wynosi ..........................

ZobowiÄ…zujÄ™ siÄ™ do przedstawienia lekarzowi na turnusie  aktualnej �ŻÅ¼½ Informacji o stanie zdrowia�ŻÅ¼½ sporzÄ…dzonej przez lekarza, pod ktÃ�łrego opieka siÄ™ znajdujÄ™.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.z 2002r.Nr 101, poz.926 i Nr 153, poz.1271).

 

.........................................                                                        ......................................................

Data                                                                                           Czytelny podpis wnioskodawcy

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Wypełnia PCPR

 

.........................................................                                .............................................................

Data wpÅ‚ywu wniosku do PCPR                                   Pieczęć PCPR i podpis pracownika

* Wpisać wyÅ‚Ä…cznie  w przypadku osoby bezdomnej.

** Właściwe zaznaczyć.

załącznik- orzeczenie o niepełnosprawności

                                                                  

                                                                                                          ZaÅ‚Ä…cznik   Nr  1                                                                                     

...............................................................

Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub

gabinetu lekarskiego

 

INFORMACJA O STANIE ZDROWIA

 

 

ImiÄ™ i nazwisko  ....................................................................................................................................

 

PESEL albo numer dokumentu tożsamoÅ›ci    .......................................................................................

 

Adres ( miejsce pobytu *)......................................................................................................................

 

Rozpoznanie choroby zasadniczej ........................................................................................................

.

................................................................................................................................................................

 

................................................................................................................................................................

 

Choroby wspÃ�łÅ‚istniejÄ…c, przebyte  operacje ..........................................................................................

 

................................................................................................................................................................

 

................................................................................................................................................................

 

Uczulenia ...............................................................................................................................................

 

................................................................................................................................................................

 

Przyjmowane leki  (nazwa i dawkowanie ), zaopatrzenie ortopedyczne :

 

................................................................................................................................................................

 

................................................................................................................................................................

 

Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych :

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Przebyte choroby zakaźne �ŻÅ¼½ dotyczy osÃ�łb  do 16 roku życia

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Szczepienia ochronne (daty)- dotyczy osÃ�łb do 16 roku życia

...............................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

 

.......................................                                               .......................................................................

Data                                                                                           ( PieczÄ…tka i podpis lekarza)

* Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej

                                                                                                                          ZaÅ‚Ä…cznik  nr  5

INFORMACJA O PRZYZNANIU DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

 

 

 

Pani /Pan

 

.................................................................................

/ImiÄ™ i nazwisko /

 

 

.................................................................................

/Adres zamieszkania /

 

.................................................................................

 

..................................................................................

/Pesel/

 

 

 

 PCPR  w Åšrodzie Åšl.  uprzejmie informuje, że  po rozpatrzeniu Pani/Pana  wniosku z dnia  ............................. przyznano/ nie przyznano * dofinansowanie  do uczestnictwa  w turnusie rehabilitacyjnym :

 

dla  uczestnika Pani/Pana ....................................................................................................................

 

w wysokoÅ›ci:  .................      zÅ‚.    sÅ‚ownie : ......................................................................................

 

.............................................................................................................................................................

 

dla opiekuna  w wysokoÅ›ci ..................................zÅ‚.  sÅ‚ownie : ..........................................................

 

..............................................................................................................................................................

 

ProszÄ™ zgÅ‚osić siÄ™ w PCPR w Åšrodzie Åšl.  / w terminie 30 dni /  w celu  dokonania wyboru turnusu.

 

 

.........................................                                ............................................................

Data                                                                      PieczÄ…tka i podpis kierownika PCPR

 

* niepotrzebne skreślić

 

                                                                                

                                                                                                                                                                 ZaÅ‚Ä…cznik  nr  4

CZÄ�śÅšÄ† I �ŻÅ¼½ INFORMACJA O TURNUSIE

( WypeÅ‚nia osoba niepeÅ‚nosprawna  lub w przypadku osoby niepeÅ‚noletniej w jej imieniu rodzice, bÄ…dź opiekun prawny)

 

ImiÄ™ i nazwisko uczestnika turnusu ............................................................................................................

 

PESEL albo numer dokumentu tożsamości..................................................................................................

 

Adres   (miejsce pobytu *) ..........................................................................................................................

 

............................................................................... .  .tel...............................................................................

Rodzaj turnusu ..................................................... termin turnusu: od ........................... do .........................

Dane organizatora  turnusu.:

Nazwa  i adres / z kodem pocztowym / ........................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

Dane oÅ›rodka, w ktÃ�łrym odbÄ™dzie siÄ™ turnus :

Nazwa o adres ( z kodem pocztowym) .........................................................................................................

 

........................................................................................................................................................................

OÅ›wiadczam, że nie korzystam z dofinansowania uczestnictwa w wyżej wymienionym turnusie rehabilitacyjnym przyznanego na podstawie  przepisÃ�łw o powszechnym ubezpieczeniu  w Narodowym Funduszu Zdrowia  lub systemie ubezpieczeÅ„ spoÅ‚ecznych albo ubezpieczeniu spoÅ‚ecznym rolnikÃ�łw.

 

.................................................                                          ..................................................................

              ( data )                                                                     ( czytelny podpis wnioskodawcy)

__________________________________________

* Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej.

CZÄ�śÅšÄ† II �ŻÅ¼½ OÅšWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU    

( wypełnia organizator turnusu)

Nazwa organizatora  i adres ( z kodem pocztowym) ......................................................................................

 

..........................................................................................................................................................................

Numer i data ważnoÅ›ci wpisu do rejestru organizatorÃ�łw turnusÃ�łw*...............................................................

Potwierdzam możliwość uczestnictwa Pana/Pani ............................................................................................

wraz z opiekunem **

w turnusie  rehabilitacyjnym (jakim?) ..............................................................................................................

w terminie  od ....................................................................... do .....................................................................

w ośrodku (nazwa i adres) ...............................................................................................................................

Numer i data ważnoÅ›ci wpisu do rejestru  oÅ›rodkÃ�łw ......................................................................................

Całkowity koszt turnusu dla :

osoby niepeÅ‚nosprawnej ..........................  zÅ‚. sÅ‚ownie  zÅ‚.................................................................................

opiekuna osoby niepeÅ‚nosprawnej ** ....................zÅ‚. sÅ‚ownie zÅ‚.  ...................................................................

ZobowiÄ…zujÄ™ siÄ™  nie pÃ�łÅºniej  niż do 21 dni po zakoÅ„czeniu turnusu,  przesÅ‚ać do wÅ‚aÅ›ciwego PCPR  �ŻÅ¼½ InformacjÄ™ o przebiegu turnusu rehabilitacyjnego�ŻÅ¼½. Informacja ta  bÄ™dzie sporzÄ…dzona  odrÄ™bnie dla każdego  uczestnika  korzystajÄ…cego ze Å›rodkÃ�łw PFRON.

W przypadku  rezygnacji  z uczestnictwa  w turnusie  osoby niepeÅ‚nosprawnej lub w przypadku stwierdzenia w wyniku kontroli rażących uchybieÅ„ w zakresie realizacji turnusu  zobowiÄ…zujÄ™  siÄ™ do zwrotu 100%  Å›rodkÃ�łw , ktÃ�łre przekazaÅ‚o PCPR  na dofinansowanie  uczestnictwa tej osoby i jej opiekuna, w terminie  7 dni od zakoÅ„czenia  tego turnusu- na konto PCPR.

Åšrodki przyznane  osobie niepeÅ‚nosprawnej i jej opiekunowi * * proszÄ™ przekazać na rachunek bankowy : Nazwa  banku....................................................oddziaÅ‚...................................................................... nr konta ........................................................................................................................................................................                                  

....................................................................               ..................................................................................  

                /   Data       /                                                                        Pieczęć i czytelny podpis organizatora

*ObowiÄ…zuje  od 1 stycznia 2004r

** Niepotrzebne skreślić

                                                                                                                                     

 

                                                                                                                                ZaÅ‚Ä…cznik nr3

                                                 

...................................................................                                                                

Pieczęć  zakÅ‚adu opieki zdrowotnej

lub gabinetu lekarskiego

 

WNIOSEK LEKARZA O SKIEROWANIE  NA TURNUS REHABILITACYJNY

 

ImiÄ™ i nazwisko ...................................................................................................................................

 

PESEL .................................................................................................................................................

 

Adres( miejsce  pobytu)    ....................................................................................................................

 

Rodzaj schorzenia  ** :

 

Ù±  dysfunkcja narzÄ…du ruchu        Ù± dysfunkcja narzÄ…du sÅ‚uchu       Ù± dysfunkcja narzÄ…du wzroku

Ù± upoÅ›ledzenie umysÅ‚owe            Ù±  choroba psychiczna                 Ù± epilepsja

ٱ schorzenie układu krążenia

Ù± inne  (jakie?) .................................................................................................

 

Zaopatrzenie  w przedmioty  ortopedyczne : **

 

Ù± oprotezowanie  /zaaparatowania koÅ„czyn gÃ�łrnych (jednostronne , obustronne)

 

Ù± oprotezowanie  / zaaparatowanie koÅ„czyn  dolnych ( jednostronne, obustronne)

 

Ù± wÃ�łzek inwalidzki                   Ù± kule Å‚okciowe                    Ù±    inne (jakie?) ..................................

 

................................................................................................................................................................

 

Konieczność  pobytu opiekuna na turnusie **:

Ù± Nie

Ù± Tak �ŻÅ¼½ uzasadnienie ..............................................................................................................................

 

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Zalecenia (wskazania i przeciwskazania) :

..................................................................................................................................................................

 

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Uzasadnienie  wniosku : ..................................................................................................................................................................

 

..................................................................................................................................................................

 

...................................................                                            ..................................................................

Data                                                                                         (pieczÄ…tka i podpis lekarza)

�ŻÅ¼½        Wpisać wyÅ‚Ä…cznie  w przypadku osoby bezdomnej *

�ŻÅ¼½        WÅ‚aÅ›ciwe zaznaczyć **

 

 

Dofinansowanie do zakupu sprzÄ™tu rehabilitacyjnego, przedmiotÃ�łw ortopedycznych i Å›rodkÃ�łw pomocniczych.

O dofinansowanie do w/w zakupÃ�łw mogÄ… ubiegać siÄ™ dorosÅ‚e osoby niepeÅ‚nosprawne oraz dzieci niepeÅ‚nosprawne / w ich imieniu wnioski skÅ‚adajÄ… rodzice lub opiekunowie prawni/.

Zakup sprzÄ™tu rehabilitacyjnego /czyli sprzÄ™tu usprawniajÄ…cego osobÄ™ niepeÅ‚nosprawnÄ…/  może być dofinansowany jeÅ›li lekarz wyraźnie wskaże  konieczność korzystania  z takiego sprzÄ™tu przez osobÄ™ niepeÅ‚nosprawnÄ….

Po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku Starosta zawiera z osoba niepeÅ‚nosprawna umowÄ™, w ktÃ�łrej okreÅ›la siÄ™  kwotÄ™ dofinansowania oraz warunki  jej realizacji.

Dofinansowaniu nie może podlegać sprzęt rehabilitacyjny zakupiony przed data podpisania umowy.

Maksymalnie zakup sprzętu rehabilitacyjnego może być dofinansowany do wysokości 60% wartości zakupu.

O dofinansowanie do zakupu sprzÄ™tu rehabilitacyjnego mogÄ… ubiegać siÄ™ rÃ�łwnież osoby fizyczne prowadzÄ…ce dziaÅ‚alność gospodarcza, osoby prawne  i jednostki  organizacyjne  nie posiadajÄ…ce osobowoÅ›ci prawnej, jeżeli prowadzÄ…  dziaÅ‚alność  zwiÄ…zana z rehabilitacjÄ…  osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych przez okres  co najmniej 2 lat przed dniem zÅ‚ożenia wniosku oraz udokumentujÄ…  posiadanie  posiadanie Å›rodkÃ�łw wÅ‚asnych lub pozyskanych z innych źrÃ�łdeÅ‚ na sfinansowanie  przedsiÄ™wziÄ™cia w wysokoÅ›ci  nieobjÄ™tej dofinansowaniem  ze Å›rodkÃ�łw PFRON.

Wysokość tego dofinansowania może być udzielona maksymalnie do 60% wartości wnioskowanego zakupu.

 

Zakup przedmiotÃ�łw ortopedycznych i Å›rodkÃ�łw pomocniczych może być dofinansowany, jeÅ›li osoba niepeÅ‚nosprawna / dorosÅ‚a lub dziecko niepeÅ‚nosprawne/ otrzymaÅ‚a dofinansowanie z Narodowego Funduszu Zdrowia  potwierdzone kartÄ… zaopatrzenia z limitem NFZ.

Osoba niepeÅ‚nosprawna lub rodzic bÄ…dź opiekun prawny dziecka niepeÅ‚nosprawnego wypeÅ‚nia wniosek o przyznanie dofinansowania. Do wniosku zaÅ‚Ä…cza siÄ™ orzeczenie o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci oraz kartÄ™ zaopatrzenia z limitem NFZ oraz  rachunek lub fakturÄ™ dot. zakupu. Przyznane dofinansowanie  przekazuje siÄ™ a wnioskodawcy lub sprzedawcy / w przypadku jeÅ›li zakup nie zostaÅ‚ jeszcze opÅ‚acony/.

Dofinansowanie może obejmować udziaÅ‚ wÅ‚asny pacjenta oraz  do 150% limitu NFZ.

                                                                                                                               Åšroda Åšl. ................ 2003r.

DZIECKO

                                            

Powiatowe  Centrum  Pomocy  Rodzinie w Åšrodzie Åšl.

WNIOSEK  Nr  ............./2003

 

O dofinansowanie  ze Å›rodkÃ�łw  PFRON  do przedmiotÃ�łw ortopedycznych, Å›rodkÃ�łw pomocniczych i sprzÄ™tu rehabilitacyjnego

1.	Nazwisko i imiÄ™
2.	Pesel
3.	Opiekun prawny Nazwisko i imiÄ™
4.	NIP
5.	Adres  zamieszkania: kod, miejscowość, .ul. nr domu
6.	Telefon
7.	NiepeÅ‚nosprawność / orzeczenie wydane na okres od �ŻÅ¼½ do/
8.	Nazwa przedmiotu: ortopedycznego, środka pomocniczego, sprzętu rehabilitacyjnego,
9.	Limit NFZ
10.	UdziaÅ‚  NFZ
11.	Udział pacjenta
12.	Liczba czÅ‚onkÃ�łw rodziny
13.	Åšredni dochÃ�łd  miesiÄ™czny rodziny/ dochÃ�łd netto �ŻÅ¼½ za rok 2002/
14.	DochÃ�łd na osobÄ™ w rodzinie
15.	Faktura, / rachunek/
16.	Koszt caÅ‚kowity  zakupu
17.	Udział Wnioskodawcy
18.	Dofinansowanie PFRON/ forma zapłaty/
19.	Uwagi;

 Poinformowano mnie o odpowiedzialnoÅ›ci  karnej z art. 233 �ŻÅ¼½ 1 Kodeksu  Karnego za faÅ‚szywe zeznania.

                                                                                                

 

                                                                                                      ...........................................................................

                                                                                                   / Podpis wnioskodawcy, opiekuna prawnego/

..............................................................

/ podpis osoby przyjmujÄ…cej wniosek/

 

Åšroda Åšl. ...............2003r.

OSOBA DOROSŁA

                                            

Powiatowe  Centrum  Pomocy  Rodzinie w Åšrodzie Åšl.

WNIOSEK  Nr  ............./2003

 

O dofinansowanie  ze Å›rodkÃ�łw  PFRON  do przedmiotÃ�łw ortopedycznych, Å›rodkÃ�łw pomocniczych i sprzÄ™tu rehabilitacyjnego

1.	Nazwisko i imiÄ™
2.	Pesel
3..	NIP
4..	Adres  zamieszkania: kod, miejscowość, .ul. nr domu
5.	Telefon
6.	NiepeÅ‚nosprawność / orzeczenie o niezdolnoÅ›ci  niezdolnoÅ›ci do pracy, stopniu niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci, grupie inwalidzkiej/
7.	Nazwa przedmiotu: ortopedycznego, środka pomocniczego, sprzętu rehabilitacyjnego,
8.	Limit Narodowego Funduszu Zdrowia
9.	UdziaÅ‚  NFZ
10.	Udział pacjenta
11.	Liczba czÅ‚onkÃ�łw rodziny
12.	Åšredni dochÃ�łd  miesiÄ™czny rodziny/ dochÃ�łd netto  za rok 2002./
13.	DochÃ�łd na osobÄ™ w rodzinie
14.	Faktura, / rachunek/
15.	Koszt caÅ‚kowity  zakupu
16.	Udział Wnioskodawcy
17.	Dofinansowanie PFRON/ forma zapłaty/
18.	Uwagi;

 Poinformowano mnie o odpowiedzialnoÅ›ci  karnej z art. 233 �ŻÅ¼½ 1 Kodeksu  Karnego za faÅ‚szywe zeznania.

                                                                                                 

 

                                                                                                      ...........................................................................

                                                                                                   / Podpis wnioskodawcy / opiekuna prawnego/

 ..................................................................

/ podpis osoby przyjmujÄ…cej wniosek/

 

 

 

Dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu siÄ™ i technicznych.

 

Dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu siÄ™ i technicznych może być rozpatrywane w zwiÄ…zku z indywidualnymi potrzebami osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych. Osoba niepeÅ‚nosprawna zainteresowana uzyskaniem dofinansowania do tego zadania skÅ‚ada wniosek w PCPR. We wniosku opisuje zakres wnioskowanego zadania i potwierdza orzeczeniem i zaÅ›wiadczeniem lekarskim  swojÄ…  niepeÅ‚nosprawność, ktÃ�łra uniemożliwia bÄ…dź utrudnia komunikowanie siÄ™ lub powoduje utrudnienie wykonywania  podstawowych , codziennych czynnoÅ›ci.

O dofinansowanie na likwidacjÄ™   barier architektonicznych, mogÄ… ubiegać siÄ™ osoby, ktÃ�łre maja trudnoÅ›ci w poruszaniu siÄ™, jeżeli sÄ…  wÅ‚aÅ›cicielami  nieruchomoÅ›ci lub użytkownikami  wieczystymi  nieruchomoÅ›ci albo posiadajÄ… zgodÄ™  wÅ‚aÅ›ciciela  lokalu albo budynku mieszkalnego, w ktÃ�łrym stale zamieszkujÄ….

- na likwidacje  barier w komunikowaniu siÄ™ i technicznych- osoby niepeÅ‚nosprawne, jeżeli jest to uzasadnione  potrzebami wynikajÄ…cymi  z  ich niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci.

Dofinansowanie  na w/w zadania nastÄ™puje po podpisaniu umowy ze StarostÄ…, w ktÃ�łrej  okreÅ›la siÄ™ cel dofinansowania i sposÃ�łb i termin  realizacji umowy i  może być udzielone maksymalnie do 80%  kosztÃ�łw przedsiÄ™wziÄ™cia, nie wiÄ™cej jednak niż  do wysokoÅ›ci  piÄ™tnastokrotnego przeciÄ™tnego wynagrodzenia.

Dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych.

 

O dofinansowanie do w/w zadaÅ„ mogÄ… ubiegać siÄ™  osoby prawne i jednostki organizacyjne  nieposiadajÄ…ce osobowoÅ›ci prawnej jeżeli:

-          prowadzÄ…  dziaÅ‚alność  na rzecz osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych przez okres  co najmniej 2 lat przed  dniem zÅ‚ożenia wniosku.

-          jeżeli podmiot ubiegajÄ…cy siÄ™ o dofinansowanie nie ma zalegÅ‚oÅ›ci wobec Funduszu ,

Wnioski o dofinansowanie w/w zadaÅ„ skÅ‚ada siÄ™ do  30 listopada  roku poprzedzajÄ…cego  realizacje zadania.

Po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku zawierana jest umowa ze StarostÄ…, w ktÃ�łrej okreÅ›la siÄ™ kwotÄ™  dofinansowania oraz  sposÃ�łb i termin realizacji zadania.

Dofinansowanie może być udzielone maksymalnie do 60% wartoÅ›ci przedsiÄ™wziÄ™cia z tym , że  dofinansowaniu nie podlegajÄ… koszty  poniesione przez wnioskodawcÄ™ przed data podpisania umowy.

 

 

Åšroda Åšl. ..........................................

 

Data wpływu wniosku......................................

      

 

 

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ÅšRODZIE Åšl.

 

Wniosek o dofinansowanie  sportu, rekreacji i turystyki osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych.

 

 

1.Nazwa   podmiotu :  ........................................................................................................................

 

..............................................................................................................................................................

 

2. Adres siedziby: ...............................................................................................................................

 

..............................................................................................................................................................

 

3. Numer identyfikacji podatkowej: ................................................................................................

 

4. Status prawny, podstawa  dziaÅ‚ania :............................................................................................

 

..............................................................................................................................................................

 

5. Dane osoby upoważnionej do  prowadzenia sprawy: .................................................................

 

..............................................................................................................................................................

 

6. Przewidywane efekty  realizacji zadania dla osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych  /program/ : .............

 

...............................................................................................................................................................

 

...............................................................................................................................................................

 

...............................................................................................................................................................

 

................................................................................................................................................................

 

................................................................................................................................................................

 

7. Nazwa banku i numer rachunku  bankowego: .............................................................................

 

................................................................................................................................................................

 

8. Miejsce realizacji zadania : .............................................................................................................

 

................................................................................................................................................................

 

................................................................................................................................................................

 

 

9. Cel dofinansowania : .......................................................................................................................

 

................................................................................................................................................................

 

................................................................................................................................................................

 

................................................................................................................................................................

 

................................................................................................................................................................

 

10. Przewidywany koszt realizacji zadania : .....................................................................................

 

................................................................................................................................................................

 

11. Termin rozpoczÄ™cia  i przewidywany  czas realizacji zadania : ................................................

 

................................................................................................................................................................

 

12. OgÃ�łlna  wartość nakÅ‚adÃ�łw dotychczas poniesionych  przez wnioskodawcÄ™  na realizacjÄ™ zadania  / do koÅ„ca miesiÄ…ca poprzedzajÄ…cego miesiÄ…c zÅ‚ożenia wniosku �ŻÅ¼½ z podaniem źrÃ�łdeÅ‚ finansowania/ :

................................................................................................................................................................

 

................................................................................................................................................................

 

................................................................................................................................................................

 

14. Udokumentowana  informacja o innych źrÃ�łdÅ‚ach finansowania zadania / zaÅ‚Ä…czniki/: ......

 

...............................................................................................................................................................

 

...............................................................................................................................................................

 

...............................................................................................................................................................

 

15. Informacja o kwotach przyznanych wczeÅ›niej  Å›rodkÃ�łw  Funduszu , z okreÅ›leniem numeru zawartej umowy, celu i daty przyznania  dofinansowania oraz stanu rozliczenia : ......................

 

................................................................................................................................................................

 

................................................................................................................................................................

 

................................................................................................................................................................

 

................................................................................................................................................................

 

16. Wysokość wnioskowanego dofinansowania / maksymalnie do 60% kosztÃ�łw przedsiÄ™wziÄ™cia /  - tylko wydatki zwiÄ…zane z osobami niepeÅ‚nosprawnymi

;

................................................................................................................................................................

 

słownie; .................................................................................................................................................

17. Planowana ilość osÃ�łb   biorÄ…cych udziaÅ‚ w imprezie....................................... , w tym osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych    ...........................................................

 

   

 

                                                                                               ............................................................

                                                                                              / Wnioskodawca: pieczęć i podpis /

 

                   

 

Załączniki do wniosku:

1.        Dla podmiotÃ�łw bÄ™dÄ…cych  przedsiÄ™biorcÄ…:

-          informacja o  pomocy publicznej, udzielonej  w okresie  trzech kolejnych lat poprzedzajÄ…cych dzieÅ„ zÅ‚ożenia wniosek/ zgodnie z  przepisami o warunkach  dopuszczalnoÅ›ci i nadzorowaniu  pomocy publicznej dla przedsiÄ™biorcÃ�łw/,

2.        Dla pracodawcÃ�łw  prowadzÄ…cych zakÅ‚ad pracy chronionej :

-          potwierdzonÄ… kopiÄ™ decyzji o przyznaniu  statusu zakÅ‚adu pracy chronionej,

-          informacjÄ™ o wysokoÅ›ci  oraz sposobie wykorzystania  Å›rodkÃ�łw zakÅ‚adowego funduszu  rehabilitacyjnego osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych za okres trzech  miesiÄ™cy  poprzedzajÄ…cych datÄ™ zÅ‚ożenia wniosku,

-          informacjÄ™ , o ktÃ�łrej mowa w pkt. 1.

3.        Statut jednostki /jeÅ›li dotyczy/.

4.        Kosztorys imprezy.

5.        Lista osÃ�łb niepeÅ‚nosprawnych, /Å‚Ä…cznie z orzeczeniami o niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci./, ktÃ�łre bÄ™dÄ… uczestniczyć w imprezie.

6.        Program imprezy.

7.        ZaÅ‚Ä…czniki dot. finansowania  zadania  z innych źrÃ�łdeÅ‚ niż  Å›rodki PFRON.